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Autor:

Dr. Arturo González Mendoza

Director Centro de Flebología y Úlceras de El Salvador

Correo: [email protected]

Palabras clave:

Úlcera, PRP, plasma rico en plaquetas, esteroides, Síndrome de Sheeham

RESUMEN

Las heridas crónicas siempre representan un reto, más aún cuando hay factores agravantes como la toma de esteroides crónicamente por una enfermedad de base. Éstos pueden atrofiar la piel y disminuir la cicatrización. La paciente del caso presenta un síndrome de Shehaam mas hipotiroidismo de mas de 30 años de evolución, tiempo desde el cual ha estado tomando esteroides para controlar las patologías. La paciente sufre un trauma en la pierna, provocando una úlcera que no cerraba con los métodos convencionales. Se utilizó plasma rico en plaquetas en forma de gel para ayudar al cierre más rápido de la úlcera. El objetivo es mostrar al plasma rico en plaquetas como una alternativa barata y de fácil acceso para la cicatrización de heridas difíciles.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de sheehan (SSH) es el nombre con el que se conoce el panhipopituitarismo que resulta del infarto de la glándula pituitaria por shock hipovolémico o hemorragia severa asociada al parto (1). Fue descrito por primera vez por HL Sheehan(2). Tiene una frecuencia de 1/10,000 partos (2). Este daño de la pituitaria causa pérdida total o parcial de la función tiroidea, adrenocortical y gonadal. El tratamiento inadecuado de este síndrome puede producir aterosclerosis prematura, lo que aumenta la mortalidad.

Parte del tratamiento del SHH está basado en el uso de esteroides, principalmente la prednisona, la cual puede dosificarse en escalonadamente como dosis baja menos de 0.125 mg/kg/día, dosis moderadas de 0.125-0.5 mg/kg/día, dosis altas 0.6 – 1 mg/kg/día, dosis más altas de 1-2 mg/kg/día (3). Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos, pero hay uno que interesa en el caso de la cicatrización, el cual es la inhibición de la inflamación y supresión de la respuesta inmunitaria; ambos podrían llevar a la cronicidad de una herida independientemente de la causa de ésta. Estudios sobre cómo afecta la prednisona a la cicatrización en pacientes con trasplantes de pulmón, encontró índice de colágeno significativamente menor que en los grupos de comparación (4). Aunque existen estudios que indican que la prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/día no tienen efecto sobre la cicatrización en heridas abdominales experimentales (4). Los efectos de los esteroides en la piel y los tejidos blandos pueden ser: atrofia dérmica, aparición de púrpura, acné, hipertricosis, alopecia, estrías, aumento de la frecuencia de cáncer de piel (pero no de melanoma), así como la reparación de heridas asépticas es inhibida por los corticoides (5,6).

Los pacientes con SHH no están exentos de sufrir traumas y heridas, pero ante el uso crónico de esteroides se necesita una aproximación diferente que tome en cuenta los efectos secundarios de los mismos. En este caso se expone el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) como una estrategia para disminuir el efecto secundario del esteroide y lograr la cicatrización en el menor tiempo posible.

Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar las respuestas biológicas celulares. Son mediadores biológicos que regulan la migración, la proliferación, diferenciación y metabolismo celular. Los factores de crecimiento asociados al PRP son: PDGF (factor de crecimiento asociado a plaquetas), TGF-B (Factor de crecimiento transformante beta), VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), IGF-1 (factor de crecimiento similar a insulina), HGF (factor de crecimiento de hepatocito). La concentración de factores de crecimiento es directamente proporcional a la cantidad de plaquetas, por lo tanto, el PRP, que es un concentrado de plaquetas de al menos 6 veces su cantidad normal, proporcionará grandes cantidades de estos factores favoreciendo la cicatrización de heridas tórpidas.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El uso crónico de esteroides tiene muchos efectos secundarios ampliamente conocidos; las alteraciones en la cicatrización provocadas por éstos es algo que no se ha tomado en cuenta en estos pacientes. A pesar que la situación endocrinológica de la paciente está controlada, en el momento de sufrir un trauma o una herida que se vuelve crónica, optamos por darle tratamiento como que fuera una úlcera cualquiera, cuando en realidad es mucho más difícil que otras que vemos a diario. Esta paciente no había tenido problemas en su salud en general, hasta que presentó el trauma y la úlcera en consecuencia. Este caso nos ayuda a tomar en cuenta al plasma gel como opción viable y de bajo costo para este tipo de pacientes.

Declaramos que no existe conflicto de intereses en este caso.

Descripción del caso clínico

Paciente femenina de 83 años, con historia obstétrica de 3 partos extra hospitalarios, siendo el último con complicaciones de “hemorragia abundante”, durante 12 días, hasta que pudo ir al hospital. 3 años después presentó amenorrea y anovulación por lo que fue referida al hospital Nacional de Maternidad donde solo le ofrecen terapia hormonal para seguir siendo fértil. Siete años después de su último parto fue ingresada por “Dengue Hemorrágico”, y fue durante ese ingreso que le fue diagnosticado síndrome de Sheehan, comenzando tratamiento con esteroides. Al principio con prednisona 5 mg diarios, y desde hace dos años con prednisona 5 mg dos veces al día, además de levotiroxina 100 mg una al día.  Hace 10 años se le extirpó un cáncer basocelular en la mejílla, con nueva lesión hace 5 años, ya tratada.

Se presenta con historia de cuatro semanas de sufrir herida en pierna derecha con una “estaca” mientras arreglaba el jardín, posterior a lo cual se automedica con remedios caseros y penicilina tópica, y al no haber mejoría decide consultar en este centro.  Al examen físico se encuentra una úlcera de 4cm x 2.5cm (foto 1). Se diagnosticó como úlcera traumática.

Fig. 1 Primera evaluación de la úlcera.  Lecho esfacelado y eritema peri lesional

Exámenes de laboratorio: HbA1c: 5.9%, Colesterol de alta densidad: 49.2 mg/dl, Colesterol de baja densidad: 93.4 mg/dl, Triglicéridos: 297 mg/dl, Albúmina sérica: 3.9 gr/dl, Colesterol total: 202 mg/dl, Creatinina: 0.96 mg/dl, Hb: 12.9, Ht: 36.9%, GB: 24,290 mm³, Fibrinógeno: 125.0 mg/dl y Proteína C cuantitativa: negativo. ITB: 0.90

Procedimiento:

Se realiza evaluación del lecho de la herida se aplica la estrategia TIME (por sus siglas en inglés), se observa signos de colonización local, no precisa antibioticoterapia sistémica y se opta por desbridamiento cortante, y apósitos hidropolimérico de plata (sulfadiazina argéntica), hasta tener un lecho de la herida con condiciones óptimas para el PRP. Debido a sus propiedades bactericidas, se utilizó ozonoterapia en cada curación. Luego del desbridamiento se colocó una gasa empapada con agua ozonizada a 80 ųg/NmL, y se colocaba dentro de la bolsa con ozono a 80 ųg/NmL, durante 15 minutos, posterior a lo cual se coloca el apósito o el plasma según fuera el caso. El plasma fue obtenido mediante sangre venosa, fue colocado en un tubo de ensayo sin anticoagulante, en donde previamente se había colocado 1 gm de vitamina C líquida. Todo esto se centrifugó a 1,800 rpm durante 8 minutos, con doble centrifugación. Al obtener el plasma, se separa el PRP del resto, se activa mediante burbujeo de ozono a 80 mg/Nml en relación 1:1, luego se coloca en otro tubo de ensayo sin anticoagulante y se expone al calor mediante baño de maría, con agua a la temperatura del oasis (servidor de agua potable), durante 5 minutos, o hasta corroborar que se había gelificado. Al estar en forma de gel, se extrae y se coloca con una jeringa sobre el lecho de la herida, se cubre con apósito de espuma y se fija mediante adhesivo. El plasma fue colocado cada 7 días en tres ocasiones consecutivas.

La compresión terapéutica multicomponente se realiza con almohadillado y 3 vendas de baja elasticidad ejerciendo una compresión aproximada de unos 32 mmHg aplicada desde la base de los dedos hasta debajo de la rodilla para conseguir un gradiente de presión lo suficientemente efectivo como, para controlar el edema, y se le indicó a la paciente que deambulara.

Fig 2. Úlcera en su tercera aplicación (segunda semana). Fuente propia

Fig 3. Paciente al ser dada de alta. (cuarta semana). Fuente propia

DISCUSIÓN

Los pacientes a medida aumentan en edad, su cicatrización se vuelve cada vez más difícil, y si aunado a eso hay uso crónico de esteroides, tendremos un paciente que no cicatriza adecuadamente y cualquier herida puede convertirse en una úlcera. Los apósitos pueden ayudarnos a controlar infecciones, manejar exudado, entre otras cosas, pero los factores de crecimiento, la senescencia de las células no es tomadas en cuenta en estos pacientes. El plasma gel autólogo es un método seguro, absolutamente inocuo, con aumento de la cicatrización comprobado y cero efectos secundarios; que sin importar la condición del paciente (cronicidad de la enfermedad, edad, uso de la mayoría de medicamentos), nos da una opción viable, barata y segura para estos pacientes con uso crónico de esteroides.

CONCLUSIÓN

Debido a que los factores de crecimiento aumentan en forma lineal de acuerdo al número de plaquetas, el PRP al contener alto volumen de factores de crecimiento, puede inhibir los efectos de los esteroides sobre la cicatrización, dando lugar al cierre de las úlceras en tiempo relativamente corto. El PRP asociado a intervenciones moduladoras de las proteasas como disminuir la inflamación con antisépticos tópicos y la compresión terapéutica logran reducir los tiempos de cicatrización. Por lo tanto, debe ser considerado dentro del arsenal de tratamiento en los centros de úlceras debido a sus múltiples ventajas, bajo costo y nulos efectos secundarios. 

Bibliografia

1.   Síndrome de Sheehan [Internet]. Facultad de Medicina. [citado 15 de marzo de 2021]. Disponible en: https://medicina.ufm.edu/eponimos/sindrome-de-sheehan/

2.   Contreras-Zúñiga E, Domínguez-Villegas MC. Síndrome de sheehan: descripción de un caso clínico y revisión de la literatura Sheehan’s syndrome: a case report and literature review. :5.

3.   Hernán V´lez A., Rojas M. W, Borrego J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. 7a ed. Corporación para las Investigaciones biológicas;

4.   Cirugia AM de. Cirugia y Cirujanos. Academia Mexicana de Cirugia; 1998. 56 p.

5.   Galofré JC. Manejo de los corticoides en la práctica clínica. Rev Med Univ Navarra [Internet]. 2009 [citado 15 de marzo de 2021];9-18. Disponible en: https://revistas.unav.edu/index.php/revista-de-medicina/article/view/9148

6.   Botargues M, ENZ PA, Musso CG. Tratamiento con corticoides. Evid Actual En Práctica Ambulatoria. 2011;14(1).

Agradecimientos:

1. Carmen Alba
2. Karla Patricia Henríquez