Afudes Adminoctubre 22, 2021Ulceras y Varices

Como hacer una historia clínica flebológica

Probablemente estás leyendo esto porque ya me has escuchado en algún momento, o alguna de las charlas que he dado sobre la flebología clínica, y te has dado cuenta que la historia clínica flebológica es muy importante. Es posible que en este momento ya  descargaste la historia clínica flebológica que acostumbro regalar a mis seguidores. Quiero complementar ese regalo con este artículo, en el cual  te explico paso a paso cómo llenarla, y con el tiempo irás incorporando tus propias observaciones.

Si no la has descargado puedes hacerlo en formato editable aquí

¿Por qué una historia flebológica?

Muchos médicos durante su formación aprenden a realizar una historia clínica “completa” como me decían muchos de mis maestros, lo cual está muy bien cuando estamos ante problemas poco diferenciados o “bizarros”, en los cuales es necesario tener toda la información disponible. Pero cuando estamos ante un problema específico como el flebológico, nos conviene más, centrarnos en el problema por el cual nos han consultado, para no dejar escapar ningún detalle.

La prevalencia de la enfermedad venosa crónica (EVC), es menospreciada y a veces dejada como «estética», cuando es todo lo contrario. Hay estudios que afirman que la prevalencia de EVC ronda el 80% de la población adulta, y de estos del 1 al 2% tendrán úlcera en algún momento (1).

Vamos a comenzar a detallar las partes de la historia clínica.

  1. Datos generales

Es importante conocer la edad, el sexo, la ocupación del paciente, ya que si bien es cierto existen edades en las que la enfermedad venosa es más prevalente, ahora sabemos que podemos tener pacientes desde la infancia con problemas venosos, lo que no debería extrañarnos. No podemos asumir que únicamente las personas mayores tendrán várices o enfermedad venosa crónica.

  • Actividades a las que se dedica: Los factores que más predisponen a padecer de EVC son estar de pie y estar cerca de fuentes de calor. En consecuencia, las ocupaciones que más riesgo tienen son las que están más tiempo de pie y frente a una fuente de calor: cocineras, mujeres que planchan, en los países de Latino América, las que hacen tortillas y platos típicos que se comen en varias de las comidas al día como las pupusas en El Salvador. Cualquier dato que nos indique si las labores diarias son un factor de riesgo para la enfermedad venosa se anotará en este apartado.
  • Escolaridad: En los datos generales, a nosotros nos ha servido de mucho colocar la escolaridad, ya que no es lo mismo, explicar la EVC y su evolución a alguien que no puede leer y escribir, que a un ingeniero por ejemplo (los casos son extremos a propósito para hacer notar el punto). Y cuando los pacientes son de la tercera edad, lo mejor es que siempre estén acompañados de un familiar.
  • ¿Cuántas horas pasa de pie en su día normal?: esta es una pregunta que nos da idea de como la ley de la gravedad puede influir en el o la paciente. También conviene preguntar sobre las horas que pasa sentado, ya que muchas de las ocupaciones actuales en oficinas, bancos, etc. Implican estar sentado más de 5 horas al día, lo que también vuelve deficiente la bomba muscular de la pantorrilla, provocando EVC.
  • ¿Cómo nos conoció?: esta pregunta va orientada a cómo el paciente se enteró de nuestra clínica y de nuestros servicios. Si el ámbito donde trabaja es la consulta privada, este dato es muy importante ya que nos hace saber si la inversión que estamos haciendo en publicidad está siendo efectiva. Actualmente muchos de nosotros tenemos personas que manejan nuestras redes sociales, e invertimos alguna cantidad en anuncios publicitarios en Facebook, Instagram, etc., y es necesario saber si todos esos “likes” nos retribuyen económicamente el gasto. Esta lógica se aplica a los anuncios en radio, televisión, periódico, etc. Es una manera indirecta de medir la efectividad de la publicidad.
  1. Enfermedad actual
  • Las molestias que se presentan en las piernas, no siempre son las mismas para todos los pacientes, incluso no son las mismas para ambas piernas. En ocasiones el o la paciente se presenta al consultorio con “arañitas” que se ven feas en la pierna derecha, pero al hacer el interrogatorio de los síntomas nos damos cuenta que es la pierna izquierda la que presenta más sintomatología (o viceversa). En ese caso debemos explicarle que, aunque su consulta sea por un problema estético, la EVC está instalada también en la otra pierna y es necesario ponerle atención. Nuestra obligación como médicos es informar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad, y el paciente decidirá si continúa el proceso diagnóstico. Una de las estrategias que más nos ha funcionado es tener un “muestrario” impreso o digital, de todas las etapas de la EVC, y hacerle ver que las arañitas son solo la primera etapa de la enfermedad, la cual puede con el tiempo empeorar y llegar a úlcera. El tiempo de evolución de los síntomas no siempre puede coincidir con el aparecimiento de las várices, es decir, que la paciente puede tener algunas venas dilatadas asintomáticas desde hace 5 años, pero desde hace dos años ha comenzado a notar que le duelen o le arden, lo que la hace consultar.

El momento del día en el que se presentan los síntomas, también es importante. No es lo mismo que un paciente sienta pesadez o inflamación en sus piernas al final del día, que si amanece con inflamación que no ha desaparecido a pesar de haber permanecido en decúbito toda la noche. Esto último puede ser producto de un daño en el sistema linfático y ya podríamos estar en presencia de un flebolinfedema, por lo que es necesario ponerle atención.

  1. Antecedentes personales

Más allá de lo obvio, como si el paciente presenta enfermedades concomitantes como diabetes, hipertensión, alergias a medicamentos, enfermedades autoinmunes, etc. Es necesario conocer historia de hemorroides, várices vulvares o varicocele. Presentar varicocele o várices vulvares puede llevarnos a pensar en otros diagnósticos cómo síndrome de congestión pélvica o también el síndrome del cascanueces. (puedes ver un artículo al respecto aquí).

En cuanto a los medicamentos, haremos énfasis en los que pueden tener efecto directo sobre los MMII, los antihipertensivos que pueden provocar edema de MMII, como la amlodipina, o la beta bloqueadores se preguntarán en este apartado. Ya que, si el paciente presenta edema, sin ninguna otra sintomatología venosa, probablemente con el cambio de medicamento mejoraría y no habría necesidad de hacer nada mas.

Dentro de los medicamentos que pueden ser importantes están los diuréticos tiazídicos que producen calambres e impotencia (que es un síntoma de insuficiencia arterial periférica). Los antagonistas beta adrenérgicos pueden producir impotencia. La reserpina, la guanetidina y el guanadrel (antihipertensivos adrenérgicos de acción central) producen estancamiento venoso en las extremidades. Las dihidropiridinas pueden producir edema de los MMII. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina pueden producir angioedema.

  • La caminata es uno de los mejores ejercicios para la circulación venosa, las horas a la semana es muy importante. No se considera ejercicio la caminata al trabajo.
  1. Antecedentes familiares

En un paciente que no tiene evidencia de enfermedad venosa (CEAP 0), o que está en las primeras etapas de la enfermedad (CEAP 1), la historia familiar nos dará un pronóstico muy fiable del riesgo de este paciente de sufrir de várices o úlcera. Un paciente con antecedentes de uno de los padres con várices tiene más o menos un 25 a 50% de probabilidades de sufrirlas, pero si ambos padres las tienen, la probabilidad aumenta a 90%. Esto debemos sumarlo a los hábitos laborales y ejercicio que realice, ya que, aunque se tenga alta probabilidad de sufrir de EVC, el ejercicio y los hábitos de la vida diaria pueden ayudar a detener el progreso de la enfermedad. En todo caso, es nuestro deber advertirle las que podría pasar si la enfermedad progresa en el tiempo.

  1. Antecedentes obstétricos

hay pocos estudios la respecto, se sabe que la prevalencia de EVC en embarazos es de 40%, y afectan mas frecuentemente a multíparas que a primíparas(2),por lo que se vuelve un motivo de consulta para los médicos de primer nivel, obstetras, pero muy pocas veces al flebólogo.

Son numerosos los mecanismos que durante el embarazo pueden favorecer la aparición de EVC

  1. Factor genético: una debilidad de la pared venosa preexistente favorece que durante el embarazo aparezcan manifestaciones clínicas
  2. Factor hormonal: durante los primeros 4 meses, el aumento del nivel de estrógenos actúa a nivel del sistema reinina angiotensina, provocando un aumento del volumen plasmático y eritrocítico. Este aumento es de 40 a 50% mayor con respecto a la no géstante, y alcanza su pico máximo alrededor de la semana 32. Este es un cambio beneficioso para la embarazada ya que la protege de la hipotensión durante el tercer trimestre por la acumulación de sangre en los miembros inferiores, también favorece el desarrollo de EVC. Por otro lado la progesterona producida inicialmente por el cuerpo lúteo y el ovario, y posteriormente la placenta, actúa a nivel de la fibra del músculo liso relajándola, provocando disminución en la tolerancia de la pared del vaso para soportar la hipertensión venosa.
  3. Factor mecánico: está demostrado mediante Eco-Doppler que el útero gestante puede llegar a ocluir completamente la vena cava (sobretodo en el decúbito o supino derecho). Pero además el aumento de la presión intrabadominal tiene por si mismo efecto sobre la vena cava, las ílíacas y las uterinas, retrasando la velocidad de la corriente venosa y aumentando el reflujo venoso

El uso de hormonas femeninas es un factor agravante en la EVC, y es preciso conocer durante cuánto tiempo, qué tipo, y el motivo por el cual las tomó. Hemos tenido pacientes nulíparas que toman anticonceptivos orales debido a un problema ovárico. En caso de que la paciente tome las hormonas como anticonceptivo, tenemos que contactar con su ginecólogo para conocer las opciones para un cambio, esto si la enfermedad venosa lo amerita. Con mayor razón si la paciente presenta várices y toma las hormonas por problemas ováricos o como anticonceptivo. Será el diálogo entre los especialistas el que determinará si es necesaria una sustitución, y por cual medicamento debe sustituirse.

Si la paciente está embarazada en el momento de la consulta flebológica, se le tiene que explicar que es necesario esperar a la terminación del embarazo y la lactancia para poder hablar de un tratamiento para la EVC. Si podemos con toda seguridad recomendar el uso de medias de compresión a las embarazadas para evitar edema de los MMII o la aparición de várices durante el embarazo. Ya que existen estudios que demuestran la efectividad del uso de medias en la reducción de nauseas y vómitos durante el embarazo.

El número de embarazos nos indica a qué tanta presión ha estado sometido el sistema venoso de los MMII. Recuerden que una paciente que no toma anticonceptivos, y es sexualmente activa, siempre puede estar embarazada, y como precaución profesional, debemos eliminar la posibilidad.

  1. Antecedentes Flebológicos

Esta parte explora si el paciente ha tenido tratamientos con anterioridad, cuáles tratamientos, y por qué los abandonó. Explorar efectos secundarios a tratamientos (manchas por esclerosis, dolor, etc.), muchos de los cuales son esperados, pero la falta de información al paciente le hace parecer como algo malo. Muchos de los abandonos en los tratamientos son por desinformación de los pacientes acerca de los efectos secundarios, tiempos y número de sesiones (en el caso de las telangiectasias). También es útil preguntar sobre la compresión con medias o vendas, al preguntar a los pacientes si alguna vez la han utilizado. La mayoría dice que no, pero si preguntamos en seguida, ¿pero se la han recetado?, muchos dirán que si, es entonces donde preguntamos ¿Por qué no se las puso?, y es entonces que la mayoría dice que es porque es muy difícil ponerlas, esto se convierte en una oportunidad para nosotros para fidelizar al paciente, enseñando la técnica correcta para colocar las medias.

  • Escleroterapia: necesitamos saber cuantas sesiones, en que parte de las piernas se las hizo, si terminó el tratamiento y ahora se presenta con nosotros con nuevas telangiectasias, o si no terminó por alguna razón. Si cuando la esclerosaron tuvo malas experiencias, manchas, matting, o cualquier efecto secundario que la hiciera suspender el tratamiento.
  • Laser/Radiofrecuencia: igual que el tratamiento anterior es importante saber si fue dada de alta y se presenta con recidiva o si existió algún efecto secundario que hiciera que no pudiera terminar o cualquier detalle que haya impedido ese tipo de tratamiento (por ejemplo, que el anestesista no le haya dado la autorización para pasar a sala de operaciones).
  • Cirugía: aquí podemos incluir si fue una safenectomía abierta, o ligadura de paquetes, en que parte de la pierna se las hizo, etc. Igual que el resto es necesario saber si fue dada de alta o desertó del tratamiento. De esa forma podemos buscar las cicatrices y sospechar el origen de las nuevas várices.
  • Otro: ¿Qué incluimos aquí?, tratamientos con cremas, remedios caseros, acupuntura, terapia neural, cualquier otro tratamiento que el paciente haya tenido para su problema venoso, independientemente de si ha funcionado o no

Nota importante:

A mi parecer, es de rigor recabar estos datos de tratamientos previos, con el objetivo de conocer los posibles efectos secundarios y rechazos del paciente a ciertos tipos de procedimientos. En NINGÚN caso, se pregunta sobre el nombre del médico que realizó los procedimientos, y mucho menos se comenta sobre el tratamiento dado, si nos parece que no fue el adecuado, lo mejor es tomarlo para nosotros mismos, sin externar a nuestro paciente. Recuerden, que el tratamiento adecuado para mi, puede no serlo para otro colega, lo que no lo hace bueno ni malo

  1. Examen físico

Esta es la primera aproximación visual a la situación del paciente. Es preciso antes de intentar colocar algún aparato como transiluminador, evaluar con los ojos y tocar. Esto nos dará un panorama mucho más confiable para saber donde transluminar, o que es lo que hay que buscar. Y además nos dará una aproximación clínica de que es lo que debemos pedir al radiólogo en el Doppler color.

En la historia se encuentran los símbolos que se utilizarán para colocarlos en la figura de las piernas, lo que nos dará a simple vista una idea de la gravedad del paciente, y de los tratamientos a seguir.

Video 1. Auscultación con Doppler lineal. Esta auscultación tiene una sensibilidad entre el 80 y el 92%, y especificidad entre 73 y 92% (2)

Clasificación CEAP

La clasificación CEAP (C: clínica, E: etiología, A: anatomía y P: patofisología), es la escala universalmente aceptada para clasificar los problemas venosos (Evidencia 1A). Esta clasificación nos sirve para orientar el tratamiento del paciente. La clasificación CEAP se trata en otro artículo de este blog, puedes verlo aqui

  1. Plan terapéutico

Dentro de este apartado, colocarás según decidas cual es el plan de manejo o tratamiento, si deseas mandar el mapeo venoso mediante Doppler, si necesitas realizar el índice tobillo brazo, si decides que vas a esclerosar y no necesitas más estudios, si necesita compresión y de qué fuerza, etc. Aquí es donde lo escribirás.

Estoy seguro que cuando implementes la historia clínica flebológica en tu consultorio, te ahorraras inconvenientes y podrás hacer mejores diagnósticos. Como de todos modos seguiremos en contacto, me encantará saber cómo te fué con la historia que te regalé.

Nos vemos pronto

Dr. Arturo González Mendoza

Bibliografia

1. Albornoz PA. Impacto social de la enfermedad venosa. Revista Flebología. 2017;43(3):44-50.

2. Rodríguez-Nora B, Álvarez-Silvares E. Actualización del tratamiento de la insuficiencia venosa en la gestación. Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. mayo de 2018 [citado 2 de julio de 2021];44(4):262-9. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1138359317303283

Más Información
Afudes Adminoctubre 14, 2019Ulceras y Varices

Clasificación de la Enfermedad Venosa Crónica CEAP actualizada al 2020

Introducción

La enfermedad venosa crónica (EVC) es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo, y está avanzando cada vez mas, al grado de afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos  presentan en mayor o menor grado, algún síntoma de EVC(1).  En un estudio realizado en España publicado en 2014 (2) que tomó en cuenta la consulta de atención primaria de 999 médicos y más de 19 mil pacientes, encontró que la prevalencia de le EVC fue de 48.5%, y que en el 59% de los pacientes se necesitó instaurar un tratamiento, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (72% vs. 39%). Aunado a esto está la calidad de vida del paciente con EVC, ya que estudios han demostrado que los pacientes con EVC con o sin reflujo afectó negativamente la calidad de vida de los involucrados(3).

Según las guías Latino Americanas de terapéutica para la patología venosa de 2016(4),  la insuficiencia venosa crónica (IVC) es  una condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por la inadecuada capacidad funcional para el retorno sanguíneo debido a anormalidades en la pared venosa y valvular que lleva al éstasis por reflujo sanguíneo en las venas. La Unión Internacional de Flebología (UIP) define la insuficiencia venosa crónica (IVC) como los cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensión venosa prolongada. No es lo mismo EVC que IVC, ya que se considera IVC a toda EVC en estadios avanzados.

Los síntomas principales de la EVC (con mucha variabilidad) incluyen:  dolor, pesadez, sensación de piernas cansadas, calambres, prurito, sensación de calor, piernas inquietas, claudicación venosa, entre otros. Los signos van desde telangiectasias (arañitas), venas reticulares, edema, trastornos tróficos de la piel (pigmentación, eccema, lipodermatoesclerosis) y úlceras como su manifestación más grave.

En cuanto a las causas se han clasificado de forma general en dos: primarias de la pared venosa y válvulas y secundarias de las mismas áreas. Estas causas se describirán en al apartado de la clasificación CEAP

¿Por qué Clasificar la EVC?

Desde siempre existió la necesidad de homogeneizar los conceptos en cuanto a la patología venosa, y es por esa razón que en 1978 fue creada la nomenclatura CEAP (C: clínica, E: etiología, A: anatomía y P: fisiopatología por su sigla en inglés); y desde entonces ha sufrido múltiples revisiones en 1996 y en 2004, habiendo progresos puntuales, como que hasta 1980 fue incluida en la clasificación las perforantes y el sistema venoso profundo.  Aunque estas nomenclaturas dejaban por fuera muchos de los aspectos clínicos evaluados por los flebólogos de todo el mundo en su consulta diaria, fue el estándar de oro para hacer referencia a la EVC en artículos, congresos científicos y toda referencia médica a la EVC. En 2017 se comenzó la revisión de los términos descritos en la clasificación y se decidió incluir algunos aspectos que habían sido dejados fuera, resultando en la nueva clasificación CEAP publicada en 2020.

Pero, ¿porqué es tan útil la clasificación CEAP?.  Bueno, a mi entender es necesaria a que hacer un correcto diagnostico nos llevará a un buen tratamiento, y estratificar la EVC con una clasificación entendible universalmente y reproducible, nos hace tener coherencia con los tratamientos implementados en otros países, y su implementación en nuestros ámbitos geográficos. Dejando de lado la variabilidad inter observador, esta clasificación presenta muy pocas dificultades para su utilización, y con un poco de práctica es hasta memorizable en sus partes mas gruesas.

Limitantes de la clasificación CEAP

A pesar de que la clasificación presenta muchas ventajas como la de homogeneizar los criterios clínicos, también presenta desventajas. Una de ellas es que no mide la calidad de vida del paciente que sufre EVC, para lo cual debemos valernos de otras escalas; pero quizás la más importante limitante (a mi parecer) es que no está diseñada para monitorizar evolución en el tiempo. Una vez clasificada clínicamente la EVC, el único retroceso en la clasificación es de CEAP 6 (úlcera abierta) a CEAP 5 (úlcera cerrada), de donde el paciente no se moverá. Es probable que en próximas revisiones se tome en cuenta la reversibilidad de la enfermedad hasta ciertos límites. Algunas de las limitantes clínicas fueron resueltas en la revisión de 2020.

       

Fig . 1 Telangiectasias o «Arañitas» CEAP 1

       

Fig. 2 Várices en piernas CEAP 2

        

Fig 3. Edema de miembros inferiores CEAP 3

 

Fig 5. Ejemplos de alteraciones dérmicas en el CEAP 4

Fig. 6. Úlcera cerrada CEAP 5

   
 

Fig. 7 Úlcera abierta CEAP 6

Novedades en la revisión CEAP 2020

  1. Las novedades incluyen la inclusión de la corona Flebestásica como C4c, debido a la importancia encontrada, demostrando que los pacientes con corona Flebestásica presentan 5.3 veces mas posibilidades de presentar úlcera.
  2. Se introduce el modificador “r” para venas varicosas recurrentes y úlceras recurrentes, y reemplaza la descripción numérica de los segmentos venosos por abreviaturas comunes (lo cual no se incluye en este artículo de revisión).
  3. El diámetro de las venas que puede influir en el tratamiento de las venas, no está incluido en la clasificación anterior.
  4. Tampoco se hacía diferencia en C3 de edema del flebolinfedema.
  5.  Cuando se refiere a enfermedad recurrente es una definición clínica que incluye recurrencias verdaderas, venas residuales y venas varicosas que ocurren como consecuencia de progresión de la enfermedad después del tratamiento previo.
  6. La revisión del apartado de “E” etiología ahora incluye causas extra venosas y causa no identificad.
  7. Esi: que se refiere a la causa secundaria intravenosa, definida como cualquier condición intravenosa que causa daño a la pared venosa o a las válvulas, resultante de afecciones como TVP, traumas, fístulas arterio venosas, sarcoma intravenoso primario o cualquier otro cambio intraluminal de la vena.
  8. Ec: se refiere a la anormalidad congénita presentes al nacer, pero no limitado a una agenesia venosa, malformación venosa, (como el síndrome de Klipper-Trenaunay), y arteriovenosa malformación que puede provocar signos y síntomas de enfermedad venosa. Puede estar presente al nacer o manifestarse mas adelante
  9. P: se puede colocar si hay reflujo o no, ambos o si no se encontró causa aparente

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Conclusión

La clasificación CEAP es dinámica y cambiante, es probable que dentro de algunos años se vuelva más completa agregando patrones ausentes hoy, pero lo importante es que se utilice, de esa forma encontraremos más vacíos que llenar en futuras revisiones.

Nota necesaria

El presente artículo de revisión no es una descripción exhaustiva de la nueva clasificación CEAP, ya que falta mucho por explicar, el objetivo es acercar a los médicos y enfermeras a los nuevos conceptos, para permitirles mantenerse actualizados.

BIBLIOGRAFIA

1.   Abbad CM, Horcajo RR, Ortega MDB, Madrid CG. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. Id Médica; 2015.

2.   Rodríguez J-RE, Quesada FF, Montoya SB. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2014;92(8):539–546.

3.   Lozano F, Jiménez-Cossío JA, Ulloa J, Relief G. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología. 2001;53(1):5–16.

4.   Roberto Simkin … [et al.]. Guías latinoamericanas de terapeútica para la patología venosa : Insuficiencia Venosa Crónica, (IVC). 1a ed. Buenos Aires, Argentina; 2016.

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