Introducción

La enfermedad venosa crónica (EVC) es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo, y está avanzando cada vez mas, al grado de afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos  presentan en mayor o menor grado, algún síntoma de EVC(1).  En un estudio realizado en España publicado en 2014 (2) que tomó en cuenta la consulta de atención primaria de 999 médicos y más de 19 mil pacientes, encontró que la prevalencia de le EVC fue de 48.5%, y que en el 59% de los pacientes se necesitó instaurar un tratamiento, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (72% vs. 39%). Aunado a esto está la calidad de vida del paciente con EVC, ya que estudios han demostrado que los pacientes con EVC con o sin reflujo afectó negativamente la calidad de vida de los involucrados(3).

Según las guías Latino Americanas de terapéutica para la patología venosa de 2016(4),  la insuficiencia venosa crónica (IVC) es  una condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por la inadecuada capacidad funcional para el retorno sanguíneo debido a anormalidades en la pared venosa y valvular que lleva al éstasis por reflujo sanguíneo en las venas. La Unión Internacional de Flebología (UIP) define la insuficiencia venosa crónica (IVC) como los cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la hipertensión venosa prolongada. No es lo mismo EVC que IVC, ya que se considera IVC a toda EVC en estadios avanzados.

Los síntomas principales de la EVC (con mucha variabilidad) incluyen:  dolor, pesadez, sensación de piernas cansadas, calambres, prurito, sensación de calor, piernas inquietas, claudicación venosa, entre otros. Los signos van desde telangiectasias (arañitas), venas reticulares, edema, trastornos tróficos de la piel (pigmentación, eccema, lipodermatoesclerosis) y úlceras como su manifestación más grave.

En cuanto a las causas se han clasificado de forma general en dos: primarias de la pared venosa y válvulas y secundarias de las mismas áreas. Estas causas se describirán en al apartado de la clasificación CEAP

¿Por qué Clasificar la EVC?

Desde siempre existió la necesidad de homogeneizar los conceptos en cuanto a la patología venosa, y es por esa razón que en 1978 fue creada la nomenclatura CEAP (C: clínica, E: etiología, A: anatomía y P: fisiopatología por su sigla en inglés); y desde entonces ha sufrido múltiples revisiones en 1996 y en 2004, habiendo progresos puntuales, como que hasta 1980 fue incluida en la clasificación las perforantes y el sistema venoso profundo.  Aunque estas nomenclaturas dejaban por fuera muchos de los aspectos clínicos evaluados por los flebólogos de todo el mundo en su consulta diaria, fue el estándar de oro para hacer referencia a la EVC en artículos, congresos científicos y toda referencia médica a la EVC. En 2017 se comenzó la revisión de los términos descritos en la clasificación y se decidió incluir algunos aspectos que habían sido dejados fuera, resultando en la nueva clasificación CEAP publicada en 2020.

Pero, ¿porqué es tan útil la clasificación CEAP?.  Bueno, a mi entender es necesaria a que hacer un correcto diagnostico nos llevará a un buen tratamiento, y estratificar la EVC con una clasificación entendible universalmente y reproducible, nos hace tener coherencia con los tratamientos implementados en otros países, y su implementación en nuestros ámbitos geográficos. Dejando de lado la variabilidad inter observador, esta clasificación presenta muy pocas dificultades para su utilización, y con un poco de práctica es hasta memorizable en sus partes mas gruesas.

Limitantes de la clasificación CEAP

A pesar de que la clasificación presenta muchas ventajas como la de homogeneizar los criterios clínicos, también presenta desventajas. Una de ellas es que no mide la calidad de vida del paciente que sufre EVC, para lo cual debemos valernos de otras escalas; pero quizás la más importante limitante (a mi parecer) es que no está diseñada para monitorizar evolución en el tiempo. Una vez clasificada clínicamente la EVC, el único retroceso en la clasificación es de CEAP 6 (úlcera abierta) a CEAP 5 (úlcera cerrada), de donde el paciente no se moverá. Es probable que en próximas revisiones se tome en cuenta la reversibilidad de la enfermedad hasta ciertos límites. Algunas de las limitantes clínicas fueron resueltas en la revisión de 2020.

Fig . 1 Telangiectasias o «Arañitas» CEAP 1

Fig. 2 Várices en piernas CEAP 2

Fig 3. Edema de miembros inferiores CEAP 3

Fig 5. Ejemplos de alteraciones dérmicas en el CEAP 4

Fig. 6. Úlcera cerrada CEAP 5

Fig. 7 Úlcera abierta CEAP 6

Novedades en la revisión CEAP 2020

1. Las novedades incluyen la inclusión de la corona Flebestásica como C4c, debido a la importancia encontrada, demostrando que los pacientes con corona Flebestásica presentan 5.3 veces mas posibilidades de presentar úlcera.
2. Se introduce el modificador “r” para venas varicosas recurrentes y úlceras recurrentes, y reemplaza la descripción numérica de los segmentos venosos por abreviaturas comunes (lo cual no se incluye en este artículo de revisión).
3. El diámetro de las venas que puede influir en el tratamiento de las venas, no está incluido en la clasificación anterior.
4. Tampoco se hacía diferencia en C3 de edema del flebolinfedema.
5.  Cuando se refiere a enfermedad recurrente es una definición clínica que incluye recurrencias verdaderas, venas residuales y venas varicosas que ocurren como consecuencia de progresión de la enfermedad después del tratamiento previo.
6. La revisión del apartado de “E” etiología ahora incluye causas extra venosas y causa no identificad.
7. Esi: que se refiere a la causa secundaria intravenosa, definida como cualquier condición intravenosa que causa daño a la pared venosa o a las válvulas, resultante de afecciones como TVP, traumas, fístulas arterio venosas, sarcoma intravenoso primario o cualquier otro cambio intraluminal de la vena.
8. Ec: se refiere a la anormalidad congénita presentes al nacer, pero no limitado a una agenesia venosa, malformación venosa, (como el síndrome de Klipper-Trenaunay), y arteriovenosa malformación que puede provocar signos y síntomas de enfermedad venosa. Puede estar presente al nacer o manifestarse mas adelante
9. P: se puede colocar si hay reflujo o no, ambos o si no se encontró causa aparente

Conclusión

La clasificación CEAP es dinámica y cambiante, es probable que dentro de algunos años se vuelva más completa agregando patrones ausentes hoy, pero lo importante es que se utilice, de esa forma encontraremos más vacíos que llenar en futuras revisiones.

Nota necesaria

El presente artículo de revisión no es una descripción exhaustiva de la nueva clasificación CEAP, ya que falta mucho por explicar, el objetivo es acercar a los médicos y enfermeras a los nuevos conceptos, para permitirles mantenerse actualizados.

BIBLIOGRAFIA

1.   Abbad CM, Horcajo RR, Ortega MDB, Madrid CG. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. Id Médica; 2015.

2.   Rodríguez J-RE, Quesada FF, Montoya SB. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2014;92(8):539–546.

3.   Lozano F, Jiménez-Cossío JA, Ulloa J, Relief G. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología. 2001;53(1):5–16.

4.   Roberto Simkin … [et al.]. Guías latinoamericanas de terapeútica para la patología venosa : Insuficiencia Venosa Crónica, (IVC). 1a ed. Buenos Aires, Argentina; 2016.