DIAGNOSTICO CLÍNICO

El examen físico de los pacientes debe realizarse en bipedestación y pidiendo al paciente que adopte las posiciones indicadas en la fig 1. Estas nos ayudarán a ver todas las dilataciones en las caras de los miembros. Dentro del examen se debe hacer la mínima exploración básica de enfermedad arterial periférica (EAP), esta es la palpación de pulsos, ya que, según estudios, los CEAP5 y 6 hasta el 42% tienen EAP moderada a severa. Además, se debe evaluar el ángulo de movimiento del tobillo, y la existencia de trastornos que puedan clasificar la úlcera en el CEAP como edema o cambios tróficos.

Posiciones recomendadas para tomar las revisión clínica y toma de fotos de los pacientes

Este artículo no es un tratado de anatomía, en el que se evalúan las variantes anatómicas mas comunes, así como las más raras. Este escrito trata de orientar al flebólogo clínico, o al médico que se topa con paciente con enfermedad venosa, sobre las presentaciones clínicas más frecuentes y las posibles causas anatómicas, con el objetivo de orientar la solicitud del mapeo venoso, u orientar el estudio si es el mismo flebólogo quien lo realiza (esta última sería la situación ideal).

Antes de enviar un estudio venoso es necesario e indispensable realizar en examen físico detallado, el cual nos de una aproximación diagnóstica lo mas certera posible. Para eso puede ser de utilidad utilizar la historia clínica flebológica

¿Porqué es importante buscar patrones?

En el cuerpo humano, la mayoría de las veces, los órganos se enferman de la misma manera, con contadas excepciones, una enfermedad provocará los mismos patrones, en la mayoría de los individuos.  El éxito del tratamiento de las várices radica en la identificación adecuada del shunt o corto circuito veno venoso, y su tratamiento adecuado.

 La vena safena mayor (VSMA) es la que mas frecuentemente está afectada, y solamente un 12% de las várices se asocian con VSME (VSME)(1). La mayoría de problemas venosos derivan de una incompetencia de la unión safeno femoral (USF), aunque sus manifestaciones se presenten en la pantorrilla o tobillo, por lo que establecer una estrategia terapéutica adecuada nos ayudará a identificar el origen de los corto circuitos venosos, así como de su tratamiento adecuado.

Anatomía Regional

El miembro inferior  se divide artificialmente en 8 cuadrantes-lateral, medial, anterior y posterior, sobre y debajo de la rodilla(2). La comprensión de dichos patrones ayudará al flebólogo y al médico general a tener una mejor comprensión del origen de las várices.

Fig 1. Descripción de los cuadrantes de los MMII

  1. Muslo Medial
  1. Vena Pudenda: puede ser vista extendiénse desde los genitales externos. Indica reflujo a través de la tributaria pudenda de la VSMa. En la mayoría de los casos la USF no está involucrada.
  2. Unión safenofemoral incompetente: muy rara vez es visible la USF abultada cuando es incompetente, aunque existen excepciones en pacientes muy delgados con un reflujo muy grande
  3. Reflejo oculto de la USF (solamente palpable al estar de pie)
  4. Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias mediales) de la VSMA:
  5. Conexión de los perforantes antes llamados Hunterianos: el reflujo de la perforante antes llamada de Hunter ahora llamada perforante medial del muslo, es debida típicamente a reflujo a través de la vena femoral (antes llamada femoral superficial, nombre incorrecto, por cierto). El reflujo por debajo del muslo medial también se ha atribuido a la falla de perforantes antes llamada de Dodd. La relación de las várices en esta zona tiene asociación infrecuente (5%) de problemas de reflujo de la USF
  6. Dilatación sacular de la vena safena distal (justamente sobre la rodilla): en la porción mas distal del muslo medial, por encima de la rodilla, la VSMa se vuelve mas superficial y con un trayecto posterior, por lo que puede ser evidente como un segmento vulvoso agrandado. La causa más frecuente es el reflujo desde la USF.

Fig. 2 Muslo medial, muy probablemente exista insuficiencia de la perforante antes llamada de Hunter

Fig. 3 Dilatación sacular de la parte distal de la VSMA
A la izquierda, dilatación venosa en la cara interna del muslo. A la derecha podemos ver el mapeo venoso, en el que se nota la indicación de que ya fue safectomizada y la várice proviene de una perforante de muslo.

Es necesario aclarar que cuando existen várices en el muslo medial, no siempre existirá reflujo en la unión SF.

Fig. 4. Telangiectasias en la cara medial de muslo

2. Muslo posterior

  1. Glúteo superficial: es el patrón venoso predominante en la parte posterior del muslo, y se refiere a la dilatación de la vena glútea superficial. Con frecuencia aparece desde el pliegue glúteo y desciende por toda la cara posterior del muslo. Muchas telangiectasias de la cara posterior del muslo se originan en esta vena. o que más frecuentemente se puede observar en el muslo posterior es una vena epifascial zigzagueante, cuyo origen puede estar en la región glútea. Esta vena puede ser la vena llamada terminación craneal de la VSME o vena safena menor del muslo, que se une por medio de una perforante   se une a la glútea inferior la cual es tributaria de la ilíaca interna. Pero las venas glúteas son dos quedando la glútea superior la cual es la tributaria de mayor calibre de la ilíaca interna. Para identificar el origen es necesario realizar Doppler color.
  2. Perforantes del muslo posterior que vacían en el SVL: las llamadas venas perforantes del muslo posterolateral (PMPL), han demostrado tener conexión con las venas profundas del muslo posterior, aproximadamente a 3.8 cm de profundidad, que difícilmente se ven en el ultrasonido.
  3. Extensión cefálica de la VSMe (antes de Giacomini): esta es una vena anastomótica entre la VSMa y VSMe, cuyo sentido es de la menor a la mayor. Típicamente corre por la parte medial del muslo posterior que cursa al muslo posterior. Esta vena recibe el nombre de extensión cefálica de la VSMe únicamente cuando está situada en el muslo posteroinferior.
  4. USP incompetente
  5. VSMa (muy raro)
Fig. 5. Glúteo posterior.

Muslo Lateral

  • Sistema venoso lateral (Albanese): Generalmente es un patrón venoso estético en la cara lateral externa del muslo. Estas venas pueden originarse (cuando son patológicas) de perforantes que se comunican con la vena poplítea. Muy frecuentemente se originan como várices o telangiectasias debido al reflujo a través del SVL, el tratamiento exitoso de las redes de telangiectasias depende de la ablación del reflujo que las origina. El Dúplex no es necesario cuando al examen físico solo se encuentran venas patológicas en el muslo lateral.
  • Tributaria anterolateral de a VSMa: cuando existe esta varicosidad atraviesa el muslo anterior completo e interactúa con el SVL, pudiendo provocar telangiectasias en el SVL difíciles de tratar.
  • Ramificación varicosa de la VSMe: es raro que aparezca en esta zona, pero cuando lo hace, aparece debajo de la fosa poplítea.
Fig. 6 Tributaria antero lateral de la VSMa

Muslo Anterior

  • Tributaria anterolateral de la VSMa: esta vena puede presentarse típicamente en la cara anterior del muslo, y es muy visible cuando es patológica y puede seguirse clínicamente hasta la ingle. Es importante mencionar que puede existir aún con USF competente.
  • Reticulares del pliegue inguinal: cuando se presentan están acompañadas frecuentemente por reflujo de la rama pudenda de la región genital.
  • USF incompetente: aunque no es frecuente que aparezca en reflujo en este lugar por unión incompetente, siempre es necesario tomarla en cuenta. Al evaluar la USF con Doppler, podemos encontrar USF competente, tanto en su válvula terminal como terminal, pero encontrar un reflujo a nivel del sitio de unión de la VSAA con la VSMa.  
  • Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias laterales) SVL
  • Ramas anteriores pequeñas de SVL
  • Patelar: se extiende hacia la patela que a menudo presenta una comunicación entre la tributaria de la VSMa y las venas reticulares peripatelares que se comunican con el SVL.
Venas afluentes de la USF.

Fig. 7. Vena dilatada en la cara anterior de muslo, posiblemente se trate de la VSAA con reflujo, no necesariamente desde la USF

Fig. 8 Várices en cara anteromedial de muslo, muy probablemente por reflujo en vena safena accesoria anterior

Fig. 9. Dilatación muy probablemente de la patelar

Pantorrilla Posterior

  • VSMe:  esta vena incluso cuando es varicosa es difícil de ver, por lo que siempre es necesario realizar una inspección con Doppler.
  • Perforante de la pantorrilla media de la VSMe:  es una perforante que conecta la VSMe con la superficie. Puede existir reflujo en esta perforante sin estar comprometida la USP.
  • Tributarias de la VSMe : las varicosidades más grandes en la cara posterior de la pierna, en la región del tendón de Aquiles y lateral a éste, pueden indicar reflujo en la VSMe. Aunque cuando está cerca del tobillo puede aparecer reflujo de la VSMa también.
  • SVL:  el sistema venoso lateral puede ocasionar telangiectasias en la cara posterior de la pantorrilla.
  • VSMa: aunque es raro que se presente una dilatación de la VSMa en la cara posterior de la pierna, siempre que existan varicosidades que provengan de la cara medias de la pierna, debemos pensar que la VSMa puede estar involucrada.
Fig. 10. Dilatación venosa que sugiere un reflujo en la USP

Fig. 11 Dilatación que puede tratarse de reflujo de la USFP o bien una terminación cefálica de la VSMe con inserción baja con reflujo
Fig. 12 Venas reticulares del SVL que terminan en telangiectasias en la fosa poplítea

Pantorrilla Medial

  • Varicosidades de la rama de la VSMa: es muy frecuente que el reflujo de la VSMa, pueda extenderse hasta la pierna, dando como resultado, varicosidades en la cara medial de la pierna. A pesar que no hay (en la mayoría de los casos), várices en el muslo, el reflujo puede provenir desde la USF, por lo que es necesario realizar el Mapeo venoso para descartarlo
  • Reflujo de la perforante del 1/3 proximal de pierna cara medial (antes llamada de Boyd): la nomenclatura de estas perforantes ha cambiado y ahora se nombran según las localizaciones.
  • Rama de la VSMa del muslo.
Fig. 13 Gran dilatación de la tributaria de la VSMa originada por reflujo de la USF
Fig. 13 dilataciones de tributarias de la VSMa en tercio medio y distal de pierna

  • Pretiabial
  • Vena tibial anterior superficial: es una vena que atraviesa la meseta tibial anterio y que es evidente al tener reflujo. Según algunos autores, la mayoría de las veces el aparecimiento de esta várice es independiente del reflujo de USF.
  • Tributarias de la VSMa: puede presentarse como varicosisdades en la cara anterior y medial de la tibia.
Fig. 14 Dilataciones de tributarias de la VSMa

Fig. Vena tibial anterior dilatada con perforante pretibial incompetente

Fig. Tributarias de la VSMa dilatadas presentes en la cara pretibial

Fig. A la izquierda tenemos la nomenclatura antigua de las perforantes, la cual era por epónimos, y a la derecha la nueva nomenclatura por localización anatómica

Bibliografia

1.             Weiss RA, Margaret A. Weiss, Karen L. Beasley. Escleroterapia y Tratamiento de las Venas. 2.a ed. AMOLCA;

2.             Ramelet AA. Flebologia estetica. Teleangiectasie: possibilità terapeutiche. EMC – Cosmetol Medica E Med Degli Inestetismi Cutanei [Internet]. marzo de 2019 [citado 5 de febrero de 2023];16(1):1-6. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1776031319416420

3.             3 Conceptos básicos de la circulación terminal.pdf.

4.             Weiss RA, Weiss MA, Beasley KL. Escleroterapia y tratamiento de las venas. Segunda. AMOLCA;

5.             Collares F, Faintuch S, editores. Varicose veins. New York: Thieme; 2017. (Practical guides in interventional radiology series).