ATAQUE AGUDO ISQUÉMICO DE PIE DIABÉTICO

ATAQUE AGUDO ISQUÉMICO DE PIE DIABÉTICO

A PROPÓSITO DE UN CASO.

La diabetes Mellitus (DM), es una enfermedad con alta prevalencia en el mundo, la cual se ha duplicado desde 2014  y ha pasado de 4.7% a 8.5% en la población adulta(1). Una de sus complicaciones más temidas son las úlceras en el  pie, siendo las más frecuentas las neuro isquémicas  de un 46% a 65% (2). El riesgo de amputación en un diabético es 28 veces más alto que en los no diabéticos(2).

 El pie diabético puede clasificarse según la clasificación WIFI.

El ataque al pie diabético tiene una presentación aguda y grave que representa una amenaza para la conservación del miembro afectado, y surge mediante la necesidad de identificar pacientes que necesiten intervención urgente, ya que, por su condición o gravedad e inminente empeoramiento, tiene un mal pronóstico si no es atendido y tratado en forma rápida.  Existen tres tipos de intervención urgente: ataque de pie diabético infectado, ataque de pie diabético isquémico y neuropatía de Charcot en fase aguda(3). El ataque de pie diabético (APD) hace énfasis en las “horas de oro”, en referencia a la importancia de las primeras horas para el tratamiento de estos pacientes. El diagnóstico temprano de la isquemia y la infección son parte importante del éxito del tratamiento del pie diabético, los estudios han demostrado peores resultados en pacientes con isquemia en infección combinados(4). El ataque agudo al pie isquémico es crucial para lograr evitar las amputaciones mayores. En el presente artículo presentamos el caso de dos pacientes con ataque agudo isquémico e infeccioso combinados.

OBJETIVO

Describir la evolución de dos pacientes con pie isquémico e infeccioso mediante la actuación temprana.

PRESENTACIÓN DE CASO

CASO

Mujer de 62 años con historia de 20 años de ser diabética e hipertensa, tratada con metformina 850 mg cada 12 horas, mas balsartan. Tiene historia de 10 días de haber sufrido trauma mientras caminaba en el mercado, “un tropezón”. Una semana después lo nota negro y comienza con fiebre, fue manejada con Ceftriaxona IM, al parecer sin mejoría. Es evaluada nuevamente y presenta eritema hasta tercio medio de pierna y necrosis distal en hálux derecho. Glóbulos blancos de 15,000 y 70% de neutrófilos, glucosa capilar de 400. Es referida a la clínica y se corroboran los hallazgos de necrosis en la falange distal del hálux, más eritema hasta pie, y se le toma índice dedo brazo de 0.07, y presión en el hálux de 11 mmHg, WIFI con alta probabilidad de perder el miembro y reacción inflamatoria sistémica (RIS). Se diagnostica como isquemia crítica por lo que se ingresa a hospital para revascularización.

Fig. 1. Vista dorsal y plantar del pie de la paciente al momento de la consulta (fuente propia)

Fig. 2 Presión en segundo dedo de 11 mmHg (fuente propia)

Al realizar la arteriografía diagnóstica y terapeútica el cirujano vascular reporta obstrucción a nivel del 1/3 medio de la AFS y a nivel de la A. Tibial Anterior. Por lo que se procede a realizar el procedimiento de revascularización. Inmediatamente posterior a la revascularización el ortopeda procede a retirar el hálux infectado.

Fig 3. Podemos observar la presión en el segundo dedo, antes y después del procedimiento de revascularización.

Discusión:

La decisión de la revascularización en pacientes sin úlcera depende de la severidad de los síntomas, la claudicación o si se les imposibilita realizar las actividades de la vida diaria, si ha fallado el tratamiento médico o si presenta enfermedades que dificulten el ejercicio físico(5). Pero en el caso de tener una úlcera, la isquemia se vuelve crítica y es necesario pensar en la revascularización de inmediato.

En el caso de los pacientes con isquemia severa, el ataque al pie isquémico debe ser lo más pronto posible, ya que retrasarlo únicamente aumentaría el riesgo de amputación. La evaluación vascular del pie diabético es obligatoria en todos los pacientes, tengan esta úlcera o no, la urgencia de la atención dependerá de la gravedad de la isquemia (en este caso). Algunos autores creen prudente realizar una evaluación escalonada de la enfermedad arterial periférica en los diabéticos, comenzando por la palpación de los pulsos, llegando hasta el IDB(6), nosotros proponemos que donde esté disponible se inicie con el IDB, ya que ahorrará tiempo valioso para el paciente. Desaconsejamos el uso de Doppler arterial para hacer diagnóstico de isquemia en el pie diabético debido a su baja sensibilidad en arterias distales.

1. Organización Mundial de la Salud. INFORME MUNDIAL SOBRE LA DIABETES [Internet]. 2016. Disponible en: www.who.int/diabetes/global-report

2. Herrera G, Lázaro A. El pie diabético en cifras. Apuntes de una epidemia. Rev Médica Electrónica [Internet]. agosto de 2016 [citado 1 de julio de 2019];38(4):514-6. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1684-18242016000400001&lng=es&nrm=iso&tlng=es

3. Carro GV, Saurral R, Witman EL, Braver JD, David R, Alterini P, et al. ATAQUE DE PIE DIABÉTICO. DESCRIPCIÓN FISIOPATOLÓGICA, PRESENTACIÓN CLÍNICA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN. 2020;

4. Edmonds M. Modern treatment of infection and ischaemia to reduce major amputation in the diabetic foot. Curr Pharm Des. 2013;19(27):5008-15.

5. Rincón Y, Gil V, Pacheco J, Benítez I, Sánchez M. Evaluación y tratamiento del pie diabético. Rev Venez Endocrinol Metab [Internet]. octubre de 2012 [citado 5 de octubre de 2023];10(3):176-87. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1690-31102012000300008&lng=es&nrm=iso&tlng=es

6. Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

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DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRCIA, ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

La enfermedad arterial periférica (EAP), puede llevar a la obstrucción de las arterias periféricas, puede presentar síntomas comunes como dolor, claudicación intermitente o como sucede en la mayoría de los casos, pasar desapercibida. La isquemia crónica que amenaza las extremidades es la etapa final de la enfermedad arterial periférica (EAP). Esta enfermedad causa muchas pérdidas de extremidades, dolor y disminución de la calidad de vida(1). La mayoría de pacientes con EAP presentan enfermedad aterosclerótica de la extremidad inferior(2).

Durante mucho tiempo se utilizaron muchos nombres para nombrar la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores, en términos generales el término Enfermedad Arterial Periférica (EAP) se considera el término general que abarca una serie de síndromes arteriales no coronarios causados por la estructura y función de las arterias alteradas de la aorta y las arterias periféricas debido a diferentes procesos fisiopatológicos (2).

¿QUÉ LA CAUSA?

La aterosclerosis es la principal causa de la EAP (3)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con EAP son asintomáticos, y los que presentan síntomas dependen del número de arterias estrechadas y de la gravedad de la estrechez de estas. Los síntomas pueden variar dependiendo del grupo muscular afectado, pudiendo ser tan leve como para pasar inadvertido, pasar por dolor al ejercicio, luego al reposo y por último presentar úlceras arteriales. El American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de EAP sugiere la siguiente distribución de la presentación clínica de la EAP en pacientes mayores de 50 años (2):

  1. Asintomático 20-50%
  2. Dolor atípico en las piernas 40-50%
  3. Claudicación clásica 10-35%
  4. Miembro amenazado 1-2%

Es muy importante identificar los pacientes con mayor riesgo, que a nuestro entender son los pacientes que no presentan síntomas, ya que no es posible tratar lo que no se sabe que está ahí, y de esa forma la enfermedad progresará hasta llevar a infartos, accidentes cerebro vasculares o amputación de algún miembro.

La isquemia suficiente para amenazar la extremindad se produce cuando el flujo sanguíneo arterial es insuficiente para satisfacer las demandas mentabólicas del músculo o del tejido en reposo, pudiendo presentar diversos grados de pérdida de tejido, necrosis o péridida de dedos o de pie.

ISQUEMIA CRÍTICA QUE AMENAZA LA EXTREMIDAD

El término “Isquemia crítica que amenza la extremidad” está desactualizado debido a que no logra abarcar el espectro completo de pacientes con esta enfermedad, en su lugar se propone el término “Isquemia crónica que amenaza las extremidades” (ICAM), para de esta forma incluir un número más grande y heterogéneo de pacientes con diversos grados de isquemia que a menudo puede retrazar la cicatrización de heridas y aumentar el riesgo de amputación (4). Los pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad deben definirse principalmente en términos de la presentación clínica, complementada con estudios fisiológicos que demuestren el grado de iquemia.

¿CÓMO HACEMOS EL DIAGNÓSTICO?

Los parémetros anormales para el diagnóstico son: índice tobillo brazo (ITB) <0.4 (usando la medición más alta de las arteria pedia o tibial posterior), presión transcutánea de oxígeno <30 mmHg, ondas de pulso planas o mínimamente pulsátiles, presión en halux menor de 30 mmHg o índice dedo brazo (IDB) <0.3. Tanto la historia clínica como la exploración física tienen poco valor diagnóstico, debido a que su sensibilidad es muy baja, y se considera que en pacientes no diabéticos el ITB es es estudio con mejor rendimiento diagnsotico con una sensibilidad de entre 70 a 90% (5). La especificidad de ITB bajo para coronariopatia, ictus y mortalidad cardiovascular fue del 92.7%, 92.2% y 87.9% respectivamente(6).

Tomado de (7)

El diagnostico de la EAP debe ser escalonado, comenzando por lo más básico que sería la palpación de pulsos hasta llegar a la platismografía arterial del pie. En ningún momento el doppler arterial como tradicionalmente lo conocemos puede hacer diagnóstico de isquemia por lo que su solicitud en estos pacientes debería ser abolida, al menos con el propósito de diagnosticar isquemia.

La sensibilidad y especificidad de las pruebas para detectar la EAP, nótese que no es mencionado el doppler arterial como estudio diagnostico para isquemia. Adaptado de (7)

ÍNDICE DEDO BRAZO

En el caso de los pacientes diabéticos, el ITB tiene baja sensibilidad debido a la calcificación de las arterias, lo que puede dar un ITB normal o incluso alto. Por lo anterior se considera como opción al IDB. Las arterias de pequeño calibre son menos suceptibles a la calcificación, por lo que brinda presiones reales, lo que le da más alta sensibilidad al estudio, pudiendo diagnosticar el EAP en todas sus etapas, incluso en diabéticos.

Paciente con presiones en dedo normales. Fuente propia

Paciente con presión en dedo que demuestra isquemia. Nótese que el paciente no tiene evidencia clínica de la isquemia.

En conclusión, la medición del índice dedo brazo con la pletismografía son el estudio mas certero para hacer diagnostico de EAP, incluso en diabéticos, en los cuales es mandatorio realizar el diagnóstico lo más temprano posible.

Bibliografía

1.         Enfermedad Arterial periférica unido.pdf.

2.         Mendoza OAG. Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores – UpToDate.

3.         Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL, et al. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review.

4.         Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg [Internet]. junio de 2019 [citado 23 de agosto de 2022];69(6):3S-125S.e40. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0741521419303210

5.         Metodos diagnosticos de EAP indice tobillo brazo.pdf [Internet]. [citado 10 de julio de 2022]. Disponible en: https://documentcloud.adobe.com/gsuiteintegration/index.html?state=%7B%22ids%22%3A%5B%221ObppJTGyuS6tQfVPnOU3YEN6aNkUm0bz%22%5D%2C%22action%22%3A%22open%22%2C%22userId%22%3A%22112469716077531484876%22%2C%22resourceKeys%22%3A%7B%7D%7D

6.         guia-consenso-enfermedad-arterial-periferica.pdf.

7.         Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

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OSTEOMIELITIS EN PIE DIABÉTICO

DEFINICIÓN DE OSTEOMIELITIS

La osteomielitis es una infección que afecta los huesos, y se puede clasificar en función del mecanismo de la infección en hematógena y no hematógena, y según su duración puede ser aguda o crónica (1). En las agudas casi siempre se ve una respuesta favorable a los antibióticos, mientras que en las crónicas se ve el secuestro óseo, y el biofilm, que en la mayoría de los casos obliga a realizar un tratamiento quirúrgico y prolongar el tratamiento antibiótico(2).

La osteomielitis aguda puede darse en días o semanas, y la crónica puede durar meses o incluso años. En el caso de los diabéticos la osteomielitis puede ser casi siempre de origen no hematógeno, y ocurre como resultado de la propagación contigua de la infección al hueso desde los tejidos blandos y las articulaciones adyacentes o a través de la inoculación directa en el hueso como resultado de trauma, heridas por mordedura o cirugía.

Diagnóstico de osteomielitis en el pie diabético

La osteomielitis es la principal complicación séptica del pie diabético y se estima que entre el 50 y el 60% de las infecciones de pie diabético se deben a infección ósea. Siendo la infección el factor precipitante más importante para la amputación, incluso encima de la isquemia(3). El diagnóstico de osteomielitis debe ser rápido, ya que la infección puede avanzar en horas y llevar hasta la amputación.

 El diagnóstico es principalmente clínico, especialmente en las osteomielitis crónicas. Los sitios más frecuentes de aparecimiento son los dedos y las zonas de apoyo metatarsal (3).  Debe tenerse sospecha diagnóstica ante una úlcera que tiene más de 6 semanas de no cicatrizar, a pesar de tener el tratamiento adecuado, ante un dedo en “salchicha” (dedo eritematoso, aumentado de tamaño, sin pliegues articulares). (fig 1), cuando la cápsula o el hueso están visibles, o la prueba de sonda ósea es positiva (prueba del estilete).

En la tabla 1 se resumen la probabilidad de hacer diagnóstico de osteomielitis según los hallazgos.

Fig. 1. Dedo en salchicha. Fuente propia

Cuadro 1. Tomado de (4)

Papel de la radiografía

Suelen ser necesarias para hacer detectar signos patológicos en el hueso. Su uso en las dos primeras semanas de la infección es muy limitado y no aporta datos para la detección precoz de la infección (3), aunque en las OM crónicas si puede mostrar hallazgos característicos de infección y de afectación ósea. Fig 2. En caso de osteomielitis de los huesos sesamoideos, los cuales son huesos coritcales, la OM afecta principalmente la zona perióstica, lo que hace muy difícil diagnosticar con la radiografía convencional. En el caso de la OM que se presenta en los metatarsianos centrales (segundo, tercero y cuarto), la radiografía solo aporta signos de destrucción tras varias semanas y en ocasiones la destrucción ósea es superficial y en forma de “caries”, lo que dificulta su identificación por los rayos X (3)

Fig. 2 Ausencia de falange de quinto metatarsiano debido a OM crónica

Probing to bone

En esta prueba del estilete se introduce un instrumento estéril de metal para percibir el contacto con el hueso, es positiva si se toca el hueso. Esta prueba tiene sensibilidad del 87% y especificidad de 97% para diagnóstico de osteomielitis(4).

Esta prueba fue descrita por primera vez por Grayson y colaboradores en 1995, y su última validación fue realizada por Lavery y colaboradores en 2017(5), la prueba resultó con una sensibilidad de 87% y especificidad de 91%, evidenciando según los autores que es una prueba clínica muy útil y se recomienda utilizarla en todos los pacientes diabéticos que tengan úlceras. Además de la prueba se recomienda radiografía y cultivo de hueso.

Biopsia de Hueso

Aunque sigue siendo el estándar de oro, no es recomendable hacerlo en todos los casos, ya que la sospecha clínica, más la prueba del estilete nos darán la información necesaria para hacer diagnóstico.

¿Cuándo tomar biopsia de hueso?, cuando existió cirugía y se extirpó el hueso, y lo recomendable es también hacer un cultivo del hueso que quedó para descartar que haya quedado infección o aumentar el tiempo de tratamiento con ATB. No es necesario suspender el tratamiento con ATB para la toma de cultivo de hueso, es más está contraindicado suspenderlo ya que podría crear resistencia o empeorar el cuadro.

Recomendaciones

El diagnostico de OM debe hacerse clínicamente, y no retrasar el tratamiento empírico esperando poder tomar la muestra o el resultado del cultivo

Eliminar todos los cayos presentes, tanto en la planta como en la parte del dorso de los dedos, ya que podrían ser puerta de entrada para los microorganismos. Hasta el momento no existe un sistema de clasificación de la osteomielitis, así como tampoco hay un acuerdo unánime sobre la secuencia diagnóstica, mas allá de estar de acuerdo en la resonancia magnética como estándar de oro.

BIBLIOGRAFÍA

1.         Osteomielitis no vertebral en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico – UpToDate [Internet]. [citado 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/nonvertebral-osteomyelitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=osteomielitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

2.         Allende JMB, Sánchez MG, Caso AA. Osteomielitis. Med – Programa Form Médica Contin Acreditado [Internet]. 1 de abril de 2022 [citado 16 de septiembre de 2023];13(52):3041-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541222000737

3.         Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

4.         Carro G, Saurral R, Méndez EG, Dituro CF, Varela C, David RA, et al. Recomendaciones de práctica clínica: diagnóstico de osteomielitis en pie diabético. Rev Soc Argent Diabetes [Internet]. 1 de agosto de 2022 [citado 14 de septiembre de 2023];56(2Sup):36-9. Disponible en: https://revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/20

5.         Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJG, Lipsky BA. Probe-to-Bone Test for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis. Diabetes Care [Internet]. 1 de febrero de 2007 [citado 18 de septiembre de 2023];30(2):270-4. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/30/2/270/28345/Probe-to-Bone-Test-for-Diagnosing-Diabetic-Foot

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Trombosis venosa superficial, ¿tan benigna como pensamos?

Este artículo está pensado para poder ayudar a los médicos flebólogos o generales, asi como a cualquier rama de la medicina que se reciba pacientes con estas patologías, a fin de orientarlo en su diagnóstico y seguimiento de los pacientes

En primer lugar, diremos que es una patología infravalorada y vista de menos por los médicos responsables de su tratamiento. Esta trombosis superficial, si no es tratada a tiempo, puede provocar una trombosis venosa profunda (TVP) asintomática. Esta patología debe ser tratada por múltiples especialidades, y tratar de que el paciente tenga siempre a la mano las especialidades de Medicina Familiar, medicina Interna, cirugía, flebología y hasta fisioterapia. Esto garantiza el mejor tratamiento de los pacientes con TVS. Nuestra obligación como  médicos es identificar la enfermedad, y luego apoyarnos en los especialistas necesarios para que el paciente pueda tener el mejor tratamiento posible.

Anatomía necesaria:

El sistema venoso de los MMII está dividido en superficial, profundo y perforantes. Siendo el punto de reparo para esta división la facia muscular, la cual crea una frontera perfectamente definida y evidenciable mediante Doppler. Todas las venas que se encuentren sobre la facia muscular, es decir, más cerca de la piel, se considerarán superficiales; todas las venas que estén debajo, es decir, más cerca del hueso, se considerarán profundas; y todas las venas que perforen la facia se considerarán perforantes. Esta consideración es independiente del tamaño o dirección en la que corran las mencionadas venas (Fig. 1)

Fig. 1. Muestra esquemática de la división de los sistemas venosos de los miembros inferiores (fuente propia)

Como podemos ver, el compartimento safeno se encuentra por encima de la aponeurosis o facia, lo que lo convierte por definición en superficial, por lógica, las venas que se encuentren dentro del canal safeno serán superficiales. Entonces ambas safenas son superficiales. 

Este es un pequeño recordatorio de la anatomía y no pretende ser extenso, lo que se quiere es una generalidad para comprender la diferencia entre trombosis venosa superficial (TVS) y trombosis venosa profunda (TVP), que básicamente son idénticas en fisiopatología y lo que las hace diferentes es la ubicación donde aparecen. 

Según Pieró Morant (1), se define la TVS como un proceso agudo que cursa con síntomas de inflamación venosa y trombosis confirmada de las venas superficiales de cualquier localización: miembros superiores, miembros inferiores, pared torácica y pared abdominal. 

Esa es una definición a nuestro entender completa y fácil de asimilar. Cuando el autor se refiere a venas superficiales, sabemos que en los MMII se refiere a cualquier vena que esté sobre la facia muscular, incluidas las safenas. Además Lozano (2) señala otra característica: que existe una reacción perivenosa mucho mayor que en las TVP

Según el mismo autor, la prevalencia es desconocida, aunque se estima que puede rondar el 1% en la población y su localización mas frecuente es en los MMII, afectando con mayor frecuencia la vena safena mayor (VSMA) en 60-80%, siendo en hasta 10% de los casos, bilateral. Edad media de presentación es 60 años, aunque en nuestra experiencia a partir de los 40 años pueden presentarse. Mas común en mujeres. 

La TVS tiene dos formas de presentación:

  1. Sobre várices:  es la más frecuente (90%), tiene mejor pronóstico y y afecta sobre todo a personas mayores con várices
  2. Sobre venas sanas: es aproximadamente el 12% de las TVS, suele asociarse a enfermedades sistémicas como trombofilias, cáncer, y a una mayor incidencia de TVP y embolia pulmonar (EP). La TVS espontánea de la VSMA no varicosa se asocia en un 5-13% a neoplasia, y debe ser tenida en cuenta a partir de los 40 años. 

¿Por qué se importante la TVS?

Mediante estudios Doppler se ha determinado que hasta un 15% pueden propagarse y convertirse en TVP, y que un hasta un 50% de las TVS son manifestación de una TVP, con una EP asintomática de un 20-33%. En el momento del diagnóstico de TVS, 23.4% tienen TVP y 3.9 EP asintomática. Los argumentos para asegurar la potencial complicación o la no “superficialidad” del problema:

  1. La aparición de TVS es un factor de riesgo independiente para la aparición de TVP, ya que los factores de riesgo de aparecimiento de ambas son los mismos
  2. La frecuencia con la que hay TVP acompañando la TVS, probablemente alrededor del 20% de las veces. Cuando existe TVS, la TVP acompañante puede ser ipsilateral en el 73% de las ocasiones, contralateral 9%, y bilateral el 18%. Lo anterior obliga a realizar un estudio Doppler venoso bilateral a los pacientes con TVS en cualquier territorio.
  3. Elevada frecuencia de EP, detectándose en un 33%, la mayoría asintomáticas.
  4. El 10% de las TVS desarrollan complicaciones a los 3 meses del diagnóstico, siendo éstas TVP, EP, extensión de la TVS y recurrencia de la TVS.

Factores predisponentes a TVS

  1. Edad a partir de los 40 años
  2. Enfermedad venosa crónica
  3. Venas varicosas: hasta el 90% de los casos se desarrollan sobre venas varicosas. 
  4. Escleroterapia: el tratamiento para várices también predispone. Aunque aquí tenemos un punto de discordancia, ya que el objetivo de la esclerosis es crear un esclerotrombo dentro de la vena, estamos provocando un trombo superficial, deseado y controlado.
  5. Cualquier cosa que provoque un trauma venoso: catéter, inyecciones, trauma, etc
  6. Inmovilización prolongada: si es mayor a 8 días, aumenta el riesgo 13%
  7. Viajes prolongados
  8. Cirugía reciente
  9. Embarazo y puerperio
  10. Obesidad 
  11. Cáncer y su tratamiento
  12. Fármacos anticonceptivos y terapia hormonal sustitutiva
  13. Enfermedades autoinmunes.  

Diagnostico:

Cuando la TVS se presenta en una vena epifascial el diagnóstico es relativamente sencillo, ya que la clínica nos indica nos indica dolor, eritema, calor, discreto edema, todo esto sobre una vena superficial. Luego la vena se convierte en un cordón “como de zapato”, duro al tacto. En cuanto a la duración de estos signos y síntomas son muy variables. En nuestra experiencia en algunos pacientes aparecen tan fugazmente que apenas y son recordado por los pacientes, o se presentan en tantas ocasiones que a los pacientes les parecen algo “normal” y dejan de preocuparse. Puede confundirse clínicamente con celulitis, flebitis, linfangitis, etc. 

La TVS y la TVP están asociadas a enfermedades genéticas como mutación del gen V Leiden, enfermedades sistémicas, como autoinmunes, y algunos tipos de cáncer. En referencia a los cánceres que originan la TVS, no está determinado cual es el más frecuente, aunque se habla de cáncer de mama, páncreas, pulmón. Pero nuestra recomendación es que una vez hecho el diagnostico de TVS o TVP se apoyen en un médico de familia que realice un linaje oncológico en el paciente para buscar el cáncer más probable y evitar “escanear” innecesariamente todo el cuerpo del paciente. 

Diagnostico ultrasonográfico

El Doppler venoso se ha consolidado como la mejor y más accesible herramienta para el diagnóstico de las enfermedades venosas. Cabe mencionar que la búsqueda de trombosis es la única indicación para realizar el estudio venoso con el paciente en decúbito dorsal, ya que para buscar shunts o insuficiencias, se hace con el paciente de pie. 

Algunos autores mencionan que solo es necesario realizar Doppler venoso en pacientes con trombosis en vena varicosa/proximal y normal/proximal, en nuestra experiencia, sugerimos realizar Doppler venoso a todos los pacientes que presenten TVS sea en la vena que sea, ya que podemos estar dejando pasar un trombo. 

¿Qué debemos buscar en el Doppler?: pues debemos centrar nuestros esfuerzos en buscar los criterios de gravedad o de anticoagulación, los cuales son:

  1. Trombo a 3 cm o menos de cayado safeno femoral o safeno poplíteo 
  2. Longitud del trombo mayor a 5 cm
  3. Trombosis en venas perforantes
  4. TVP

Tomado de Lozano-Sánchez (2)

Tratamiento:

¿Cuál debería ser el objetivo del tratamiento?. En primer lugar, debemos establecer los objetivos del tratamiento, estos, según Lozano-Sánchez deben ser:

  1. Prevenir la extensión del trombo
  2. Disminuir el riesgo de recurrencia
  3. Controlar los síntomas locales

Pero en el caso de co existir TVS y TVP, privará el tratamiento de la TVP, ya que sus consecuencias pueden ser mortales. En estos casos la HBPM es la elección, ya que los AINES son inefectivos.

Hagamos incapié en algo fundamental, la deambulación y la compresión son piezas clave en el tratamiento, desde que se hace el diagnostico, y el reposo en cama no está indicado nunca. La compresión alivia los síntomas desde el inicio, por lo que puede que combinada con los AINES logre disminuir la sintomatología del paciente

Compresión

Como hemos mencionado, la compresión es clave para lograr disminuir los síntomas y evitar la progresión de la enfermedad, pero, ¿Cuánta compresión debemos colocar?, el grado de compresión recomendada el clase II (20-30 mmHg). En cuanto a la longitud de la media o de la venda, es mandatorio hasta debajo de la rodilla, y se evaluará cada caso en particular, si se sube a muslo, esto por las características o localización del trombo, aunque sabemos que la compresión en el muslo es casi inexistente. 

Bibliografia

1. Orduña CR, Horcajo RR, Ducajú GM, Rosa VS, Jiménez JC. Juan Fernando Peiró Morant. :37. 

2. Lozano Sánchez FS, González Porras JR, Zarco Castillo J, Alberca Silva I. La trombosis venosa superficial: ¿es una enfermedad benigna? Angiología [Internet]. enero de 2011 [citado 6 de septiembre de 2021];63(1):25-30. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0003317011700657

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Caso clínico de pie diabético

Paciente masculino de 91 años, de ocupación agrónomo, con antecedentes de diabetes desde hace más de 30 años, de tener marcapasos desde hace 10 años, tiene historia de presentar “ulcera” en segundo dedo de pie izquierdo, la cual cierra y abre nuevamente durante tres años aproximadamente.

Al examen físico se observa en pie izquierdo piel lisa, ausencia de bellos y uñas gruesas, además eritema en segundo, tercer y cuarto dedo, aunque más pronunciado en segundo dedo (Fig. 1). Paciente refiere no tener ningún dolor. Ausencia de sensibilidad en el pie

Fig. 1

Se le realiza al paciente estudio de isquemia, y se diagnostica como isquemia severa en MID y como isquemia crítica en MII, por lo cual paciente es referido para que se le realice revascularización del MII para poder iniciar con tratamiento de la úlcera. Se le indican además radiografías para descartar daño óseo (osteomielitis). Al momento de escribir este caso aún no teníamos ni las radiografías ni los exámenes de laboratorio.

Según la clasificación WIFI, tenía alta probabilidad de perder la extremidad y alta probabilidad de mejoría con la revascularización.

Miembro inferior DerechoMiembro Inferior Izquierdo
ArteriammHgArteriammHg
Tibial posterior130Tibial posterior50
Pedia140Pedia50
Hálux38Hálux1
ITB*1.21ITB0.29
IDB**0.22IDB0

Cuadro 1. Datos de estudio de isquemia en MI

*ITB: índice tobillo brazo

**IDB: índice dedo brazo

Fig. 2 Termografía de los pies del paciente.

Discusión

El pie diabético es una entidad compleja que es difícil de definir. Según la OMS, es la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionadas con trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular(1). Este mismo autor concluye que el pie diabético es un síndrome de gran magnitud y gravedad, cuya etiología es multifactorial, producto de neuropatías sensitivo-motoras, angiopatía, edema, y afectación inmunológica casi siempre graves. La amputación del pie o la pierna se produce fundamentalmente por eventos relacionados con la isquemia o la infección, siendo esta última la causa principal(2)

Existe lo que se llama “Ataque de pie diabético” (APD), el cual se utiliza cuando el pie tiene una presentación aguda y grave que representa una amenaza para la conservación del miembro afectado e incluso para la vida del paciente (3). Se han identificado tres situaciones en las cuales es necesario el ataque al pie diabético:

  1. Pie diabético infectado
  2. Pie diabético isquémico
  3. Neuropatía de Charcot en fase aguda.

Esta fuera del contexto de este caso hacer una descripción más amplia sobre cada uno, lo importante en este caso es saber que lo primero que debemos hacer es un diagnóstico lo más acertado posible. Y como es conocido los dos elementos claves que llevan a la amputación de los pies en diabéticos son la isquemia y la infección. Para determinar si existe isquemia, debemos utilizar el método más sensible que podamos, en este caso utilizamos el IDB para corroborar, ya que el ITB en diabéticos tiene muy baja sensibilidad, mientras que el IDB tiene sensibilidad de hasta 100%(1). En el caso que nos ocupa, en el MID el ITB nos da un pie “sin isquemia”, mientras que el IDB nos arroja “isquemia severa” (cuadro 1), lo que nos obliga a plantearnos la interrogante, ¿a cuál de los dos hacemos caso?

La importancia de exponer este caso es tener en cuenta la necesidad de hacer el mejor diagnóstico posible en las patologías más dañinas, la isquemia y la infección. Debido a que la infección presenta menos complicaciones a la hora del diagnóstico, nos vemos forzados a corroborar isquemia con las mejores herramientas disponibles.

Este caso es presentado con la intención de conocer la importancia de la evaluación vascular en los pacientes diabéticos, ya que de poco servirán las curaciones o cualquier otra estrategia de mejoría en el pie si la circulación arterial es deficiente. Por eso se obviaron el resto de parámetros a riesgo de parecer incompleto.

Bibliografía

1. Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

2. Actualización diagnóstica y terapéutica en el pie diabético complicado con osteomielitis.

3. Carro GV, Saurral R, Witman EL, Braver JD, David R, Alterini P, et al. ATAQUE DE PIE DIABÉTICO. DESCRIPCIÓN FISIOPATOLÓGICA, PRESENTACIÓN CLÍNICA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN. 2020;

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Exploración vascular de MMII

Esta pequeña revisión sirve para orientar a los médicos sobre las pruebas necesarias para el estudio de la enfermedad arterial periférica (EAP). Es breve, pero con la intención de dar un poco de luz acerca de cómo orientar el diagnóstico en este tipo de pacientes

¿Qué es EAP?

Se define la EAP como todas las enfermedades arteriales excepto las enfermedades de las arterias coronarias y la aorta (1), y no solo de las extremidades inferiores. La aterosclerosis es la causa más frecuente de estrechamiento de las arterias de los MMII, lo que reduce el flujo sanguíneo al miembro al principio durante el ejercicio y a medida existe peoría, llega a cuásar isquemia durante el reposo. Siendo la etapa final de la enfermedad la isquemia crónica que amenaza la extremidad (ICAE)(2), o isquemia crítica (IC).

Durante mucho tiempo se ha utilizado la clasificación de Fontaine y Rutherford como clasificatorios para la EAP, basándose únicamente en la historia clínica, lo que se vuelve ineficiente considerando que la sensibilidad de la historia clínica es solamente del 36%, es decir, dejamos fuera 64% de pacientes con la enfermedad que no presentan signos o síntomas clínicos (3).

¿Cómo se diagnostica la EAP?

El objetivo principal es detectar la enfermedad lo más temprano posible. En los pacientes no diabéticos el índice tobillo brazo sigue siendo el mejor cribaje para detectar la EAP cuando se encuentra debajo de 0.9 (4). En el caso del pie diabético la isquemia es un factor fundamental y puede causar fracaso en el tratamiento, aun cuando se traten efectivamente el resto de los factores como desbridamiento, infección, descarga, etc. La neuropatía en los diabéticos vuelve difícil el diagnóstico de la EAP y de la isquemia crítica (IC), por lo que deben realizarse estudios en todos los pacientes diabéticos sin excepción.

De forma general, el proceso a seguir en los pacientes que se sospecha EAP, y en todos los diabéticos podría ser: 1. Determinar si existe o no isquemia, 2. Que tan grave es y 3. Donde está. Esta es una alteración intencional al orden propuesto por el Dr. Martínez de Jesús (3), ya que nos parece que determinar la gravedad precede a conocer el lugar de la obstrucción, ya que es útil únicamente al momento del tratamiento quirúrgico.

  1. Palpación de pulsos: la palpación de pulsos es el primer paso, el más barato y rápido para determinar si un paciente presenta EAP o no. Debe realizarse siempre y con todos los pacientes de riesgo, palpando la arteria pedia y tibial posterior de cada pie y anotando si se palpan o no. A nuestro entender, no palpar alguna es indicativo de continuar avanzando en la complejidad de las pruebas. Sensibilidad de 63% y especificidad de 99%
  2. Índice Tobillo Brazo: estudio mediante Doppler lineal, dividiendo la presión sistólica del pie (en cada una de las arterias) entre la del brazo, dando un cociente ideal de 1, y a medida baja, comienza la EAP, haciendo diagnostico con 0.9 o menos. En los pacientes diabéticos debido a la calcificación de las arterias(5), suele dar un resultado arriba de 1.4, lo que es también diagnóstico de EAP y es necesario pasar al siguiente estudio. El ITB tiene sensibilidad de 71% y especificidad de 88%.
  3. Índice dedo Brazo/presión en el hálux:  mediante el uso de manguitos especiales, es posible tomar la presión en el hálux. Una vez tomada la presión en el hálux, se procede de igual forma a realizar la división entre esa presión y la del brazo, resultando el IDB, el cual varía un poco con respecto al ITB (ver tabla). Este estudio además nos da diagnóstico de isquemia solamente con la presión sistólica (PS) del hálux, pudiendo ser el único estudio necesario para hacer diagnóstico. La sensibilidad del IDB es de 91 a 100% y la especificidad 61%, la presión de dedo tiene sensibilidad de 15% y especificidad de 97%.
  4. Pletismografía de onda:  la pletismografía es una prueba que puede realizarse en cualquier momento y es mucho más sensible que el ITB, y es necesario realizarlo en las arterias del pie (pedia y tibial posterior) y en el hálux. En el caso de los pacientes diabéticos en los que se ha amputado el primer dedo, la prueba puede realizarse la pletismografía en el segundo dedo.
Fig. 1. Medición de presión en hálux. En el caso de la foto nos encontramos ante una isquemia severa

¿A quién realizarle el cribado?

Independientemente si presentan historia clínica sugestiva o no, deberá buscarse EAP en los siguientes pacientes:

  1. Varones arriba de 65 años
  2. Hombres y mujeres arriba de 40 años con factores de riesgo como obesidad, antecedentes familiares de infarto, ACV, EAP
  3. Diabéticos desde el momento del diagnóstico de la enfermedad
  4. Tabaquistas independientemente de la edad o de las comorbilidades
  5. Hipertensos
  6. Dislipidémicos
  7. Enfermedad renal crónica en cualquier estadio
  8. Sedentarios

¿Y el Doppler pulsado arterial?

Esta es una pregunta válida, este estudio sirve únicamente como un localizador de la obstrucción, para ubicar en las arterias el lugar de obstrucción, pero no sirve para hacer diagnóstico de isquemia, así que es debido a eso que no es considerado dentro del protocolo de diagnóstico.

Fig. 2 Secuencia propuesta para el estudio escalonado de EAP. (Modificado de Martínez de Jesus)
Sonido Monofásico de arterias del pie

Bibliografía

1. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MLEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Rev Esp Cardiol [Internet]. febrero de 2018 [citado 10 de julio de 2022];71(2):111.e1-111.e69. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300893217308102

2. Enfermedad Arterial periférica unido.pdf.

3. Mart??nez de Jes??s FR. Pie diab??tico: atenci??n integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

4. guia-consenso-enfermedad-arterial-periferica.pdf.

5. AHA Scientifc Statement: Diagnosis and Treatment Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities A Critical Review [Internet]. [citado 2 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://oce-ovid-com.bibliomedic.proxybk.com/article/00003017-199612010-00095/HTML

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