Las úlceras son heridas que llevan sin cicatrizar al menos 3 semanas, ya sean estas por cirugía, por trauma, por enfermedad venosa crónica (EVC), pie diabético, etc. Es decir, cualquier herida que haya pasado su tiempo normal de cicatrización, en este caso 3 semanas, se considerará como úlcera.
Como sabemos el primer paso para lograr que una úlcera cicatrice es encontrar la causa y tratarla o eliminarla si fuese posible, de esta forma es mucho más fácil que el cuerpo termine de cicatrizar por él mismo.
En una cicatrización normal el tejido de granulación comienza a formarse aproximadamente 48 a 72 horas luego de haberse creado la lesión. Se llama tejido de granulación debido a su aspecto granular por los numerosos vasos sanguíneos neoformados (1). Pero en las heridas crónicas, esta etapa no llega, y se queda en una inflamación crónica.
¿Qué es la hipregranulación?
Durante la investigación bibliográfica para este artículo he encontrado muchas definiciones de hipergranulación, pero esta es la que me parece mas parecida a la realidad de la herida: “…crecimiento exuberante y desmesurado del tejido de granulación durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización. Un crecimiento anómalo que rebasaría los bordes de la herida y que impediría por tanto la correcta epitelización y entrada de la lesión en fase de la cicatrización”(2). Fig 1.
¿Por qué la hipergranulación es un problema?
El mejor ejemplo de esto es como lo describe la Dra. Elena Conde en su blog: “Los queratinocitos son células que proliferan y migran horizontalmente. El tejido de granulación se comporta como una montaña que obstaculiza su avance en la superficie de la herida para completar su completa re epitelización”(3). Además de lo anterior, es importante recalcar que la malignización de una úlcera puede tener un aspecto similar a la hipergranulación, pudiendo ser necesaria una biopsia para salir de la duda.
¿Cómo sucede la hipergranulación?
El mecanismo no está definido ni clarificado aún, no hay muchos estudios que corroboren cual es la fisiopatología de este fenómeno, pero en una revisión sistemática se relacionaron con la hipergranulación los siguientes factores(2):
Presencia de cuerpos extraños: suturas, fibras de celulosa, restos de gasas, sondas de gastrostomía, cánulas de traqueostomía o catéteres supra púbicos. La fricción constante provocaría una respuesta inflamatoria prolongada.
Uso de apósitos oclusivos como hidrocoloides (no hay confirmación in vivo)
El exceso de humedad en el lecho de la herida
Infección o elevada carga bacteriana: esta parece ser la más aceptada entre los autores. La infiltración de bacterias dentro del tejido provocaría una respuesta inflamatoria descontrolada.
Básicamente la fuente de la hipergranulación es la inflamación crónica, resultado de un incremento de los factores de crecimiento y la proliferación de fibroblastos.
¿Cómo debe tratarse?
En primer lugar, debemos hacernos la pregunta: ¿es necesario tratarla? Y la respuesta es sí, ya que siempre que nos encontremos con hipergranulación, estamos frente a algo patológico que debe ser tratado si queremos que la úlcera cicatrice. No hay un tratamiento definido como ideal para esto, pero en nuestra experiencia, lo que podemos decir, es que el tratamiento “convencional” de las úlceras con apósitos no resolverá el problema, y que probablemente, y recalco, probablemente, no debamos colocar hidrocoloides en este tipo de problemas.
Las alternativas que se han presentado hasta el momento son:
Retirada del tejido granulomatoso mediante sustancias causticas como nitrato de plata. Esto eliminaría el exceso de fibroblastos y la matriz extracelular, eliminando el hipergranuloma de forma traumática. Según estos autores este tratamiento está solo justificado cuando el hipergranuloma es pedunculado y sobrepasa los bordes de la herida.
Corticoides tópicos para amortiguar la respuesta inflamatoria y disminuir la hipergranulación.
Tratamiento con Imiquimod: medicamento utilizado por dermatólogos para tratamiento de neoplasias ricas en vasos como los hemangiomas. Esta alternativa es muy poco frecuente y no se tienen reportes al respecto.
Colocación de presión sobre el lecho de la herida(4): se coloca un apósito acolchado como secundario y se hace presión sobre él.
Escisión del tejido excedente puede ser una opción, aunque se menciona que puede reiniciar el ciclo de cicatrización(4).
Conclusión
Es necesario identificar y tratar rápidamente la hipergranulación en las heridas crónicas, ya que de no hacerlo evitará la cicatrización y por ende se cronificará aún mas.
¿Qué hago yo en estos casos?
Lo que nos ha resultado efectivo cuando nos topamos con uno de estos casos es la escición con bisturí del tejido que está de más, y la aplicación de antibiótico mas esteroide, específicamente ácido fusídico mas acetato de hidrocotizona.
Biblografia
- Caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf.
- Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos [Internet]. septiembre de 2007 [citado 22 de octubre de 2021];18(3):48-52. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1134-928X2007000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
- Conde E. La hipergranulación: cuando el lecho de la herida se activa en exceso. [Internet]. Elena Conde Montero. 2015 [citado 22 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/la-hipergranulacion-cuando-el-lecho-de-la-herida-se-activa-en-exceso/
- Young T. Common problems in wound care: overgranulation. Dealey C, editor. Br J Nurs [Internet]. 9 de febrero de 1995 [citado 27 de octubre de 2021];4(3):169-70. Disponible en: http://www.magonlinelibrary.com/doi/10.12968/bjon.1995.4.3.169