DR. ARTURO GONZÁLEZ MENDOZA
DIPLOMADO EN FLEBOLOGÍA, ESPECIALISTA EN ÚLCERAS Y TERAPIA FÍSICA PARA EL LINFEDEMA
MÉDICO DE FAMILIA,
DIRECTOR CENTRO DE FLEBOLOGÍA Y ÚLCERAS DE EL SALVADOR

Introducción:

En nuestra práctica clínica, en Centro Láser de Úlceras El Salvador, la mayoría de nuestros pacientes son enfermedad venosa crónica (EVC), clasificados como CEAP 6, es decir, con úlcera activa. Como parte del protocolo que se sigue en la evaluación de la clínica, se realiza la historia clínica flebológica, donde están todas los antecedentes de importancia, así como si el paciente se ha realizado el mapeo Doppler venoso.

Comenzamos a darnos cuenta que muchos CEAP 6 o CEAP 6r, presentaban mapeos venosos “normales”, es decir, no se encontraba reflujo o insuficiencia que justificara la hipertensión venosa crónica. Pero las manifestaciones clínicas estaban ahí, por lo que recurrimos a una parte del examen físico por nosotros olvidada pero que nos dio grandes respuestas, nos referimos al ángulo de movimiento de la articulación tibio astragaliana (Range of motion ankle=plantar and dorsal flexion-ROAM). Este sencillo estudio, nos reveló deficiencias en el movimiento que pudieron llevar al fallo de bomba en el miembro inferior y como consecuencia tenemos la hipertensión venosa. En este artículo haremos una pequeña revisión de las mencionadas bombas y de cómo podemos hacer un diagnóstico de fallo de bomba empírico en los pacientes con CEAP 6.

BASES TEÓRICAS

El sistema venoso se encarga de retornar al corazón el 70% de la sangre, lo que sería sencillo si el ser humano no caminara  erguido. Mientras está en decúbito la presión de la columna de sangre de los MMII a nivel de los tobillos es de 13 cmH2O(1) ; con esas presiones el <<vis-a-tergo>> (impulso residual arterial)  y la <<vis-a-fronte>> (la aspiración en el movimiento diafragmático), son suficientes para garantizar el retorno venoso. Cuando pasamos de la posición horizontal a la vertical , la acción de la gravedad ejerce una nueva distancia entre la aurícula derecha y el suelo pasando de 13 a 120 cmH2O la presión de la columna de sangre. 

 Al permanecer de pie, estas fuerzas (vis-a-tergo y vis-a-frote), se vuelven insuficientes debido al aumento de la presión en la columna venosa, y es aquí donde aparecen en juego las bombas impulso aspirativas de los MMII (BIAS)(2). Para romper las fuerzas gravitacionales. Para poner en marcha las bombas, es necesario que el individuo comience la marcha, asumiendo que todos los mecanismos que hacen funcionar las bombas se encuentren en buen estado. 

Figura 1. De la tracción del tendón de Aquiles depende la contracción del triceps sural. Existe una relación directa entre el grado de movilidad del tobillo (ROAM=range of ankle motion) y le efectividad de la bomba de la pantorrilla. Fuente (2). 

Para comprender mejor cómo las bombas ejercen su función debemos tener presentes algunos conceptos:(3)

  1. Están insertadas en una columna de sangre contínua y no son el comienzo de una columna, en cuyo caso serían solamente impulsoras
  2. Las venas de los MMII son valvulados, direccionado hacia el corazón
  3. En consecuencia, toda compresión extrínseca sobre el mismo genera una aceleración de la columna únicamente en forma centrípeta, por su valvulación. Es la fase impulsora.
  4. En el lugar de impacto se produce una disminución del contenido venoso, en consecuencia origina un gradiente de presión con respecto al segmento que llega, este gradiente genera una aspiración, acelerando la columna que llega. Es la fase aspiratoria.

Según la autora Grisela Warszawski (2), las BIAS son las estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de los MMII, que tienen por objetivo impulsar la sangre venosa en forma direccional al corazón, aplicando durante la marcha sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y aspira el contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación de la fuerza impulsora.

Clasificación anatómica de las BIAS

Topográficamente se clasifican en (2):

  1.  Bomba Plantar. 
  2.  Bomba Hallux perónea. 
  3.  Bomba de la Articulación Tibioastragalina. 
  4.  Bomba muscular Sóleo- Gemelar. 
  5.  Bomba articular Poplítea. 
  6.  Bomba muscular del Cuadriceps.
  7.  Bomba plantar

En este artículo únicamente nos centraremos en la bomba plantar, la bomba articular, la bomba poplítea y la bomba veno-muscular-articular

BOMBA PLANTAR

Está representada por la suela venosa de Lejards y las estructuras que armonizan con ella. La suela venosa de Lejards es una estructura que contiene un volumen importante de sangre venosa. Durante la marcha se aplasta literalmente esta estructura, desplazando su contenido centrípetamente. Este es el primer movimiento de la columna venosa. Dentro de esta bomba entran en juego muchos conceptos anatomo-funcionales como son los planos de superficie a profundo (piel y tejido celular subcutáneo) y un sistema trabecular o de crestas destinadas a distribuir la carga recibida. La distribución de la suela venosa no es uniforme y existe una distribución lateral que hace al efectuar la marcha con mayor presión en el borde externo, la movilización es mucho mayor que cuando se hace por el borde interno.

BOMBA ARTICULAR DEL TOBILLO

El tobillo hace posible que el cuerpo se desplace hacia adelante en la marcha. Para lo cual la articulación del tobillo debe estar íntegra. Cuando el pie pasa de la dorsi extensión a la dorsiflexión, desde que el tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad del calcáneo, resulta estirado, ello lleva a la estimulación de una contracción isotónica de la masa sóleo-gemelar, lo cual exprime el contenido de los lagos soleares y abraza los ejes venosos profundos.

BOMBA MUSCULAR

Tiene dos tipos de contracción, la longitudinal isotónica y la local isométrica. La contracción muscular exprime los vasos venosos profundos y la red capilar que se halla en su interior impulsando la sangre venosa en forma direccional en el sentido de las válvulas. Esta sincronización entre la contracción muscular y el flujo direccional le confiere la cualidad de CORAZÓN MUSCULAR PERIFÉRICO.

Intervención  del Fisioterapeuta

Las bombas impulso aspirativas antes descritas, notamos que se componen por músculos o grupos musculares en los cuales pasa el sistema venoso perforante conectando el sistema venoso superficial con el sistema venoso profundo, indicandonos los movimientos normales que deberían mantenerse a su máxima potencia para una función eficiente  entre sistema musculoesquelético y sistema venoso, por lo tanto si una articulación se encuentra limitada también los músculos encargados de realizar los movimientos de esta estarán comprometidos, poniendo como ejemplo la articulación del tobillo veremos como el tríceps sural sufre pérdida de trofismo y este a su vez afectará el retorno venoso.

En la práctica clínica en la patología venosa crónica en Centro Láser El Salvador, una de las particularidades que hemos encontrado en nuestros pacientes es la alteración de la marcha, podemos observar marcha claudicante, no realizan por lo general choque de talón ni despegue de los dedos de los pies, observamos que su gran mayoría solo realizan apoyo plantar afectando así la mecánica propia de la marcha y por ende la función normal de las bombas impulso aspirativas de miembros inferiores,. Dándonos la pauta de limitación articular específicamente en tobillo a la flexión dorsal de pie y flexión plantar, es por ello la necesidad de una evaluación inicial tomando como dato importante el ROAM de tobillo siendo los parámetros normales de  flexión plantar: 45 y flexión dorsal: 25, haciendo un total de mas o menos 70 grados.

Además se evalúa el trofismo muscular de las BIAS y la existencia de edema, estado de la piel y la evaluación de marcha. Es importante que realicemos un sistema de evaluación continua y comparativa y examinar el miembro contralateral.

Cuando nos encontramos con limitación articular de tobillo nos puede estar indicando una incompetencia valvular  o disfunción de las bombas , ya que no cabe la menor duda que para una buena función debe darse un trabajo sincrónico entre el sistema venoso y las estructuras anatómicas circunvecinas la mayoría de los pacientes no se dan cuentan que han perdido movilidad articular.

También es importante indagar en nuestra historia clínica los antecedentes traumáticos y quirúrgicos, ya que muchos pacientes sufrieron  un esguince y nunca se trataron o pacientes han sido sometidos a  cirugías como prótesis de cadera o rodillas. 

Haber sufrido este tipo de lesiones y  no seguir un programa rehabilitador puede haber dejado secuelas como disminución de movimiento activo, anquilosis, disminución de fuerza, deformidades, alteraciones de la marcha,etc.

Figura 2.  Medición de la goniometría de la bomba articular del tobillo. Fuente: propia 

Por lo tanto es importante repasar brevemente la intervención del fisioterapeuta. En primer lugar la  evaluación al ROAM bilateral de cada paciente,  y  reevaluar de forma regular o constante, según a criterio de cada FT  para determinar la efectividad del tratamiento.

Figura 3. Imagen característica de una anquilosis de tobillo (ROAM 0). Fibrosis y engrosamiento de la cara dorsal. Es un fallo de bomba lo que produce la úlcera. Fuente: propia

Cada paciente tiene sus particularidades, nuestra intervención será de acuerdo a sus necesidades, es importante que estimulemos y promovamos el movimiento activo en nuestros pacientes,  que eduquemos y aclaremos cualquier duda,  además de explicar en qué consiste nuestro trabajo. 

En los casos de enfermedad venosa crónica, la rehabilitación vascular periférica debe enfocarse (al menos al principio), en:

  1.  Re-habilitar las bombas impulso aspirativas.
  2.  Mejorar el retorno venoso
  3. Aumentar arcos de movimiento articulares, 
  4. Mejorar fuerza muscular de los miembros inferiores,  
  5. Prevenir que aparezcan  o aumenten deformidades en pie. 

Debemos orientar a nuestros a pacientes sobre el movimiento previo que les pediremos, si es posible realizar una demostración de lo que queremos que realice y tratar de no auxiliarlo sino más bien dejar que lo realice por si mismo.

CONCLUSIÓN 

Realizar un mapeo Doppler venoso sigue siendo totalmente fundamental en la enfermedad venosa crónica, sin embargo no debemos olvidar que aunque los resultados sean normales, o no concordantes con la clínica, no significa que no existan otras alteraciones funcionales en todo el aparato que hace posible el retorno venoso desde el pie al corazón,  como es el fallo de bomba de miembros inferiores.

Hacer una evaluación para encontrar disminución en los ángulos de movimiento  es sumamente fácil, rápido y económico de hacer. En menos de 10 minutos tendremos con certeza el plan terapéutico por realizar.

Debemos recordar la importancia del manejo integral del paciente, ya que como en muchas patologías la rehabilitación por parte de un fisioterapeuta es de sumo valor para lograr resultados completos y que el paciente pueda realizar sus actividades diarias normales.

Bibliografía:

  1. Brizzio EO. Bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores.
  2. Belczak CEQ, Belczak SQ, Caffaro RA. REHABILITACIÓN KINESIOFISIÁTRICA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES. 2008;11.
  3. PV PATOLOGÍA VENOSA – E.F.Li.K. Escuela de Flebología y Linfología para Kinesiólogos [Internet]. [citado 18 de agosto de 2020]. Disponible en: https://eflik.com.ar/patologia-venosa/