Preámbulo

No es menester de este artículo hacer una descripción exhaustiva de la enfermedad arterial periférica (EAP), sino dar a conocer su importancia en el manejo de las úlceras.

La EAP pasa por muchos especialistas, muchas veces desapercibida, o es simplificada como un problema netamente local; y es necesario que los médicos que tratan úlceras, estén alertas para reconocer cuando se enfrenten a este tipo de pacientes.

¿Quién es el responsable de manejar la EAP?, ¿Qué especialista es el encargado de llevar la batuta en el manejo?, pues pueden ser varios especialistas, pero si es completamente necesario que todos estén hablando de lo mismo; el cardiólogo, el cirujano vascular, el ulcerólogo, todos deben saber a que se están enfrentando. Lo que si es cierto es que es deber del ulcerólogo averiguar o buscar activamente la EAP en los MMII. No importa quien la trate, es obligación de nosotros buscarla sin excepción, ya que podría ser la única oportunidad de nuestro paciente de salvar sus extremidades y de no morir de infartos o derrames cerebrales. En las últimas guías de 2017 se describe la enfermedad arterial periférica incluye todas las enfermedades arteriales (sintomáticas o no), excepto las de las coronarias y la aorta, y no solo las de las extremidades inferiores(1)

Todos los pacientes que presentan úlceras en los MMII, deben ser examinados más allá del problema de sus piernas, ya que, según las últimas guías, el daño arterial no se limita al área u órgano que irriga esa arteria, sino que significa que existe un daño a nivel general que pueda aumentar el riego de eventos cardiovasculares (CV), y la EAEI puede considerarse como un predictor de muertes por eventos CV.

CONSIDERACIONES SOBRE LA EAEI

  1. Los factores de riesgo básicamente son los mismos que para el riesgo cardiovascular (CV), y aumentan con la edad, el tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes. ¿Cuántos de nuestros pacientes de úlceras tienen al menos dos?
  2. Cuando un territorio vascular está afectado por aterosclerosis, no solo se encuentra en riesgo el órgano correspondiente (por ejemplo, la pierna con un índice tobillo brazo bajo), sino también el riesgo general de cualquier evento CV (eventos coronarios)
  3. Cada territorio vascular afectado por aterosclerosis se puede considerar como riesgo CV

METODOS DIAGNÓSTICOS

INDICE TOBILLO BRAZO

A mi parecer, este es el examen más importante en la consulta del ulcerólogo en lo que a circulación arterial se refiere. Aparte de darnos una idea muy clara de la circulación en el pie, es un marcador importante de aterosclerosis generalizada y riesgo CV. Un ITB < 0.90 se asocia con un aumento medio de 2-3 veces en el riesgo de muerte por todas las causas y muerte CV. Un ITB >1.40 indica rigidez arterial (calcificación de la media arterial), y también se asocia con mayor riesgo de eventos CV y muerte.

Todo lo anterior nos lleva a pensar que podemos identificar una gran cantidad de pacientes con riesgo CV que sufren de úlceras, como diabéticos, enfermedad venosa crónica, ya que el ITB es mandatorio para nuestra práctica, y no deberíamos dejarlo pasar. Si encontramos un ITB bajo podemos decir que este paciente tiene el riesgo CV aumentado con toda certeza. Un ITB <0.90 se asocia con una tasa de eventos coronarios, mortalidad CV, y mortalidad total a los 10 años de más del doble. Después de 5 años, el 20% de los pacientes con claudicación intermitente (CI) han tenido un infarto al miocardio (IM) o accidente cerebrovascular, con mortalidad de 10 al 15%(2)

El tratamiento de la EAP debe ir orientado a disminuir los síntomas periféricos y prevenir el riesgo CV general. Una diferencia de presión arterial (PA) entre ambas extremidades superiores mayor o igual a 15 mmHg, es un marcador de enfermedad vascular y muerte.

En los pacientes con claudicación intermitente, el dolor puede localizarse en las nalgas-caderas, muslo, pantorrillas o pies. La localización del dolor suele asociarse con bastante precisión con el nivel de la estenosis arterial(5):

  1. Nalgas y caderas: aortoiliaca
  2. Muslos: arteria femoral común o aortoilíaca
  3. Dos tercios superiores de la pantorrilla: femoral superficial
  4. Tercio inferior de la pantorrilla: arteria poplítea
  5. Claudicación del pie: arteria tibial o peroneal

¿Cómo medir el ITB?

Aquí voy a poner un video

ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO

Se basa en las premisas:

  1. La mayoría de EAEI es asintomático, se tiene que evaluar la capacidad de deambulación para detectar EAEI enmascarada.
  2. El ITB está indicado como prueba de primera línea para la búsqueda y diagnostico de la EAEI.
  3. Tratar los síntomas específicos de la localización y el riesgo asociado con una ubicación específica
  4. Disminuir el riesgo aumentado de cualquier tipo de evento CV, al tener ITB bajo
  5. El tratamiento antiagregante plaquetario está indicado para todo paciente con estenosis de las arterias carótidas independientemente de los síntomas clínicos y la revascularización.
  6. Ningún estudio ha abordado específicamente el papel de los antiagregantes plaquetarios en el espectro completo de la EAEI
  7. Dos estudios clínicos, uno realizado en la población general (con ITB <0.90) y otro en pacientes diabéticos (con ITB <1.0), no ha podido encontrar beneficio asociado con el tratamiento con AAS en la EAEI subclínica(3,4).
  8. La revascularización está indicada siempre que sea factible.
  9. La isquemia aguda de los MMII con déficit neurológico exige una revascularización urgente.
  10. Cuando están presentes las úlceras arteriales son dolorosas, si no lo son, debe considerarse una neuropatía periférica.
  11. Un ITB ≤ 0.90 tiene una sensibilidad del 75% al 90% (5) y una especificidad del 86% para diagnosticar EAEI
  12. El Doppler arterial está solo indicado cuando para confirmar las lesiones de la EAEI
  13. El tratamiento va orientado a disminuir los síntomas y a salvar la extremidad

Isquemia Crónica de las extremidades inferiores con riesgo de amputación

Incluye una serie de factores clínicos en los que la viabilidad de las extremidades inferiores está amenazada por diversos factores. A diferencia del concepto de “isquemia crítica de MMII”, el termino actual indica que la isquemia grave no es el único factor subyacente.

  1. Isquemia Crítica: el tratamiento debe ser inmediato para evitar la pérdida de la extremidad
  2. La presencia de diabetes hace que en el 50 a 70% de los casos la isquemia crítica se manifieste como úlceras neuro isquémicas del pie diabético
  3. El riesgo de amputación no depende solo de la gravedad de la isquemia, sino también de una herida o infección

Conclusión

Por todo lo mencionado, el ITB es una prueba de rigor en todos los consultorios de ulcerólogos, flebólogos, cirujanos, y toda aquel profesional que tenga contacto con várices, pie diabético, linfedema o cualquier otra patología de los miembros inferiores. No realizarlo en la consulta habitual se estaría convirtiendo en un acto de negligencia médica por omisión.

Bibliografia

1.   Aboyans A del G de TV, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS). Rev Esp Cardiol [Internet]. febrero de 2018 [citado 21 de mayo de 2020];71(2):111.e1-111.e69. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300893217308102

2.   Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1 de diciembre de 1996;94(11):3026-49.

3.   Fowkes FGR, Price JF, Stewart MCW, Butcher I, Leng GC, Pell ACH, et al. Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index. :8.

4.   Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ [Internet]. 16 de octubre de 2008 [citado 22 de mayo de 2020];337(oct16 2):a1840-a1840. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.a1840

5.   Guindo J, Martínez-Ruiz MD, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, Martínez-Rubio A. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol Supl [Internet]. enero de 2009 [citado 22 de mayo de 2020];9(4):11-7. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1131358709732856