Estimados colegas, en esta ocasión trataré de hacer un acercamiento a uno de los momentos cruciales para el manejo de la herida, «la preparación para la curación».
Existen muchas «maneras» de curar una úlcera, pero en este escrito intentamos hacer una especia de concenso en lo que se refiere a los pasos que deben seguirse para garantizar la curación. Este artículo va dirigido a colegas por lo que el lenguaje a utilizar será muy técnico.
El manejo de las úlceras cambia constantemente y puede que dentro de poco tengamos necesidad de corregir o aumentar algunos conceptos que demos este día
Objetivo:
Presentar algunos conceptos básicos acerca de la preparación del lecho de la herida y crear discusión en cuanto los diferentes métodos utilizados por los colegas.
El primero en introducir el concepto de preparación del lecho de la herida fue Falanga, cabe mencionar que este concepto es dirigido a úlceras crónicas. Para ponerse de acuerdo en el procedimiento de preparación se implemento el acrónimo TIME, el cual es en inglés. La European Wound Management Association (EWMA) propone que el acronimo TIME no se utilize estrictamente en todos los idiomas, sino como un esquema dinámico que conste de 4 pasos clave; los siguientes términos se utilizan para describir los cuatro componentes en español (EWMA 2004, El Peu 2010;30(3):120-128):
- Control del tejido no viable
- Control de la inflamación y de la infección
- Control del exudado
- Estimulación de los bordes epiteliales
Estos pasos no son lineales y pueden superponerse en cualquier momento o incluso retroceder para garantizar la adecuada cicatrización.
Además de lo anterior, o preferiblemente antes de iniciar el TIME, es necesaria una evaluación integral del paciente: su estado nutricional, medicamentos que toma, oxigenación tisular, enfermedades concomintantes
Control del tejido no viable
En las heridas crónicas existe mucho tejido necrótico o comprometido, lo que no permite que evolucione hacia la cicatrización. La presencia de tejido necrótico exacerba y prolonga el proceso inflamatorio, por lo anterior es necesaria una rápida eliminación de ese tejido
Existen varias maneras de debridamiento
1. Desbridamiento quirúrgico
Es rápido, poco selectivo y doloroso y está indicado en lesiones con afectasión ósea, aunque en algunos pacientes con pie diabético es la primera opción
2. Desbridamiento cortante
Retirada selectiva de tejido necrótico, puede ser doloroso
3. Desbridamiento enzimático
consiste en aportar enzmias exógenas como la colagenasa, estreptoquinasa, tripsina, etc. que retiran selectivamente el tejido desvitalizado sin provocar dolor o sangrado. Puede combinarse con otros métodos. La desventaja de este método es el tiempo, ya que puede tardar algunos días.
4. Desbridamiento autolítico
Es un proceso natural por el que las enzimas fagocitarias y enzimas proteolíticas en el lecho de la herida licuan y separan el tejido desvitalizado
5. Desbridamiento biológico
En este se utilizan las larvas esterilizadas para eliminar el tejido desvitalizado y las bacterias sin presentar efectos secundarios. Este en un procedimiento que en nuestro medio es culturalmente inaceptable
Control de la inflamación y la infección
Los estreptococos y estafilococos son los mas habituales aunque pueden encontrarse anaeróbios y gram negativos en un 50% de las úlceras. Lo más seguro es que si existe infección sea polimicrobiana, por lo que es necesario lograr un control de todos los micro organismos posibles. En nuestra experiencia, todas las úlceras al presentarse el paciente por primera vez, se considera «infectado», por lo que se utiliza antibiótico tópico a base de plata por lo menos las primeras dos semanas y luego si se presentan nuevos signos de infección. no recomendamos cultivos a los pacientes con úlceras, ya que no aportan mayor información e iniciamos la terapia de entrada.
Merecen un apartado aparte los pacientes con celulitis y osteomielitis, cuyo tratamiento es diferente
Control del exudado
El control del exudado debe acompañar al plan general del cuidado de la herida. En este momento no hemos encontrado pruebas en la literatura o en nuestra práctica que nos indiquen que un apósito es superior a otro en el manejo del exudado, sin embargo el apósito que se escoja debe reunir ciertas características, como son: fácil de retirar, absorvente y que permita acomodar a las presiones de la marcha sin deshacerse, no deben ser muy adesivos o demasiado dificiles de manejar por el médico, y no debe provocar dolor al retirarlo.
En próximas entregas hablaremos acerca de como reconocer el exudado infeccioso
Estimulación de los bordes
El borde epidérmico debe migrar a través del lecho de la herida, cuando no lo logran puede deberse a varios motivos: hipoxia, infección, traumatismo causado por el apósito. La presencia de islas de epitelio derivadas de foliculos y la aparición de estimulación en los bordes son indicadores útiles para determinar que existe cicatrización (EWMA 2014)
Esperamos poder cubrir algunas dudas acerca de como debemos preparar el lecho de la herida para garantizar que nuestro paciente cicatrice.