Arturo Gonzalezoctubre 6, 2023Uncategorized

OSTEOMIELITIS EN PIE DIABÉTICO

DEFINICIÓN DE OSTEOMIELITIS

La osteomielitis es una infección que afecta los huesos, y se puede clasificar en función del mecanismo de la infección en hematógena y no hematógena, y según su duración puede ser aguda o crónica (1). En las agudas casi siempre se ve una respuesta favorable a los antibióticos, mientras que en las crónicas se ve el secuestro óseo, y el biofilm, que en la mayoría de los casos obliga a realizar un tratamiento quirúrgico y prolongar el tratamiento antibiótico(2).

La osteomielitis aguda puede darse en días o semanas, y la crónica puede durar meses o incluso años. En el caso de los diabéticos la osteomielitis puede ser casi siempre de origen no hematógeno, y ocurre como resultado de la propagación contigua de la infección al hueso desde los tejidos blandos y las articulaciones adyacentes o a través de la inoculación directa en el hueso como resultado de trauma, heridas por mordedura o cirugía.

Diagnóstico de osteomielitis en el pie diabético

La osteomielitis es la principal complicación séptica del pie diabético y se estima que entre el 50 y el 60% de las infecciones de pie diabético se deben a infección ósea. Siendo la infección el factor precipitante más importante para la amputación, incluso encima de la isquemia(3). El diagnóstico de osteomielitis debe ser rápido, ya que la infección puede avanzar en horas y llevar hasta la amputación.

 El diagnóstico es principalmente clínico, especialmente en las osteomielitis crónicas. Los sitios más frecuentes de aparecimiento son los dedos y las zonas de apoyo metatarsal (3).  Debe tenerse sospecha diagnóstica ante una úlcera que tiene más de 6 semanas de no cicatrizar, a pesar de tener el tratamiento adecuado, ante un dedo en “salchicha” (dedo eritematoso, aumentado de tamaño, sin pliegues articulares). (fig 1), cuando la cápsula o el hueso están visibles, o la prueba de sonda ósea es positiva (prueba del estilete).

En la tabla 1 se resumen la probabilidad de hacer diagnóstico de osteomielitis según los hallazgos.

Fig. 1. Dedo en salchicha. Fuente propia

Cuadro 1. Tomado de (4)

Papel de la radiografía

Suelen ser necesarias para hacer detectar signos patológicos en el hueso. Su uso en las dos primeras semanas de la infección es muy limitado y no aporta datos para la detección precoz de la infección (3), aunque en las OM crónicas si puede mostrar hallazgos característicos de infección y de afectación ósea. Fig 2. En caso de osteomielitis de los huesos sesamoideos, los cuales son huesos coritcales, la OM afecta principalmente la zona perióstica, lo que hace muy difícil diagnosticar con la radiografía convencional. En el caso de la OM que se presenta en los metatarsianos centrales (segundo, tercero y cuarto), la radiografía solo aporta signos de destrucción tras varias semanas y en ocasiones la destrucción ósea es superficial y en forma de “caries”, lo que dificulta su identificación por los rayos X (3)

Fig. 2 Ausencia de falange de quinto metatarsiano debido a OM crónica

Probing to bone

En esta prueba del estilete se introduce un instrumento estéril de metal para percibir el contacto con el hueso, es positiva si se toca el hueso. Esta prueba tiene sensibilidad del 87% y especificidad de 97% para diagnóstico de osteomielitis(4).

Esta prueba fue descrita por primera vez por Grayson y colaboradores en 1995, y su última validación fue realizada por Lavery y colaboradores en 2017(5), la prueba resultó con una sensibilidad de 87% y especificidad de 91%, evidenciando según los autores que es una prueba clínica muy útil y se recomienda utilizarla en todos los pacientes diabéticos que tengan úlceras. Además de la prueba se recomienda radiografía y cultivo de hueso.

Biopsia de Hueso

Aunque sigue siendo el estándar de oro, no es recomendable hacerlo en todos los casos, ya que la sospecha clínica, más la prueba del estilete nos darán la información necesaria para hacer diagnóstico.

¿Cuándo tomar biopsia de hueso?, cuando existió cirugía y se extirpó el hueso, y lo recomendable es también hacer un cultivo del hueso que quedó para descartar que haya quedado infección o aumentar el tiempo de tratamiento con ATB. No es necesario suspender el tratamiento con ATB para la toma de cultivo de hueso, es más está contraindicado suspenderlo ya que podría crear resistencia o empeorar el cuadro.

Recomendaciones

El diagnostico de OM debe hacerse clínicamente, y no retrasar el tratamiento empírico esperando poder tomar la muestra o el resultado del cultivo

Eliminar todos los cayos presentes, tanto en la planta como en la parte del dorso de los dedos, ya que podrían ser puerta de entrada para los microorganismos. Hasta el momento no existe un sistema de clasificación de la osteomielitis, así como tampoco hay un acuerdo unánime sobre la secuencia diagnóstica, mas allá de estar de acuerdo en la resonancia magnética como estándar de oro.

BIBLIOGRAFÍA

1.         Osteomielitis no vertebral en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico – UpToDate [Internet]. [citado 15 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/nonvertebral-osteomyelitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=osteomielitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

2.         Allende JMB, Sánchez MG, Caso AA. Osteomielitis. Med – Programa Form Médica Contin Acreditado [Internet]. 1 de abril de 2022 [citado 16 de septiembre de 2023];13(52):3041-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541222000737

3.         Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

4.         Carro G, Saurral R, Méndez EG, Dituro CF, Varela C, David RA, et al. Recomendaciones de práctica clínica: diagnóstico de osteomielitis en pie diabético. Rev Soc Argent Diabetes [Internet]. 1 de agosto de 2022 [citado 14 de septiembre de 2023];56(2Sup):36-9. Disponible en: https://revistasad.com/index.php/diabetes/article/view/20

5.         Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJG, Lipsky BA. Probe-to-Bone Test for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis. Diabetes Care [Internet]. 1 de febrero de 2007 [citado 18 de septiembre de 2023];30(2):270-4. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/30/2/270/28345/Probe-to-Bone-Test-for-Diagnosing-Diabetic-Foot

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Arturo Gonzalezjulio 28, 2023Casos Clínicos

Caso clínico de pie diabético

Paciente masculino de 91 años, de ocupación agrónomo, con antecedentes de diabetes desde hace más de 30 años, de tener marcapasos desde hace 10 años, tiene historia de presentar “ulcera” en segundo dedo de pie izquierdo, la cual cierra y abre nuevamente durante tres años aproximadamente.

Al examen físico se observa en pie izquierdo piel lisa, ausencia de bellos y uñas gruesas, además eritema en segundo, tercer y cuarto dedo, aunque más pronunciado en segundo dedo (Fig. 1). Paciente refiere no tener ningún dolor. Ausencia de sensibilidad en el pie

Fig. 1

Se le realiza al paciente estudio de isquemia, y se diagnostica como isquemia severa en MID y como isquemia crítica en MII, por lo cual paciente es referido para que se le realice revascularización del MII para poder iniciar con tratamiento de la úlcera. Se le indican además radiografías para descartar daño óseo (osteomielitis). Al momento de escribir este caso aún no teníamos ni las radiografías ni los exámenes de laboratorio.

Según la clasificación WIFI, tenía alta probabilidad de perder la extremidad y alta probabilidad de mejoría con la revascularización.

Miembro inferior DerechoMiembro Inferior Izquierdo
ArteriammHgArteriammHg
Tibial posterior130Tibial posterior50
Pedia140Pedia50
Hálux38Hálux1
ITB*1.21ITB0.29
IDB**0.22IDB0

Cuadro 1. Datos de estudio de isquemia en MI

*ITB: índice tobillo brazo

**IDB: índice dedo brazo

Fig. 2 Termografía de los pies del paciente.

Discusión

El pie diabético es una entidad compleja que es difícil de definir. Según la OMS, es la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionadas con trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular(1). Este mismo autor concluye que el pie diabético es un síndrome de gran magnitud y gravedad, cuya etiología es multifactorial, producto de neuropatías sensitivo-motoras, angiopatía, edema, y afectación inmunológica casi siempre graves. La amputación del pie o la pierna se produce fundamentalmente por eventos relacionados con la isquemia o la infección, siendo esta última la causa principal(2)

Existe lo que se llama “Ataque de pie diabético” (APD), el cual se utiliza cuando el pie tiene una presentación aguda y grave que representa una amenaza para la conservación del miembro afectado e incluso para la vida del paciente (3). Se han identificado tres situaciones en las cuales es necesario el ataque al pie diabético:

  1. Pie diabético infectado
  2. Pie diabético isquémico
  3. Neuropatía de Charcot en fase aguda.

Esta fuera del contexto de este caso hacer una descripción más amplia sobre cada uno, lo importante en este caso es saber que lo primero que debemos hacer es un diagnóstico lo más acertado posible. Y como es conocido los dos elementos claves que llevan a la amputación de los pies en diabéticos son la isquemia y la infección. Para determinar si existe isquemia, debemos utilizar el método más sensible que podamos, en este caso utilizamos el IDB para corroborar, ya que el ITB en diabéticos tiene muy baja sensibilidad, mientras que el IDB tiene sensibilidad de hasta 100%(1). En el caso que nos ocupa, en el MID el ITB nos da un pie “sin isquemia”, mientras que el IDB nos arroja “isquemia severa” (cuadro 1), lo que nos obliga a plantearnos la interrogante, ¿a cuál de los dos hacemos caso?

La importancia de exponer este caso es tener en cuenta la necesidad de hacer el mejor diagnóstico posible en las patologías más dañinas, la isquemia y la infección. Debido a que la infección presenta menos complicaciones a la hora del diagnóstico, nos vemos forzados a corroborar isquemia con las mejores herramientas disponibles.

Este caso es presentado con la intención de conocer la importancia de la evaluación vascular en los pacientes diabéticos, ya que de poco servirán las curaciones o cualquier otra estrategia de mejoría en el pie si la circulación arterial es deficiente. Por eso se obviaron el resto de parámetros a riesgo de parecer incompleto.

Bibliografía

1. Fermín Rafael Martínez de Jesús. Pie diabético: atención integral [Internet]. 2010 [citado 21 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ebooks7-24.com/?il=958

2. Actualización diagnóstica y terapéutica en el pie diabético complicado con osteomielitis.

3. Carro GV, Saurral R, Witman EL, Braver JD, David R, Alterini P, et al. ATAQUE DE PIE DIABÉTICO. DESCRIPCIÓN FISIOPATOLÓGICA, PRESENTACIÓN CLÍNICA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN. 2020;

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