Introducción.
Debido a la gran cantidad de casos clínicos relacionados con la patología venosa presentados en este blog, omitiremos intencionalmente la parte de las estadísticas y epidemiología, ya que no han presentado mayor variación desde la última publicación.
Más bien nos ocuparemos en lo relativo al tratamiento dado a la paciente. En este caso en particular, en la utilidad de la eliminación de la causa de la úlcera como parte integral del tratamiento de la misma. No entraremos en detalle acerca de la anatomía del sistema venoso de los MMII, ya que queda fuera del objetivo de este artículo, pero sí hablaremos un poco acerca de la fisiopatología de las úlceras venosas.
La causa principal de las úlceras de los MMII es el infarto cutáneo, es decir, la piel sufre necrosis, la cual lleva a la úlcera (fig. 1). El punto aquí es: ¿cómo llega la piel a sufrir esa isquemia y posterior infarto?. En el caso de la enfermedad venosa crónica (EVC) es la hipertensión venosa (HTV) sostenida la causante de la úlcera. LA mayoría de bibliografía nos dice que esta enfermedad es debida principalmente a insuficiencia venosa crónica, cosa con la que no estoy de acuerdo debido a que pueden existir problemas de disfunción de bomba impulso aspirativa, tanto del pie, como de los gastrocnemios, lo que provocaría hipertensión venosa, sin tener reflujo venoso, al menos al principio de la enfermedad. De ahí que deba recomendar que a cada paciente con EVC se le realice una pletismografía de aire y una medición de los ángulos de movimiento de la articulación del tobillo.
La HTV sostenida lleva a daño linfático, por medio de la saturación de los mismos, a causa del aumento de exudado en los espacios intercelulares, que el sistema no es capaz de compensar(1). Dentro de la fisiopatología de las úlceras venosas entran en juego factores anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos, llevando a un edema e inflamación; y de ahí que sea necesario cambiar el término FLEBOLINFOEDEMA,
Fig 1. Causas de las úlceras (fuente propia)
No es menester de este caso entrar en extensión de la fisiopatología de las úlceras venosas, pero sí es importante señalar que eliminado la causa de la isquemia dérmica, la úlcera cerrará con mayor facilidad.
La úlcera de etiología venosa puede ser clasificada en(1):
- Úlcera varicosa
- Postflebítica
- Estásica
La clasificación CEAP es la más utilizada y aceptada al momento para referirse a la enfermedad venosa crónica, la cual se tratará en otra entrada de este blog.
Objetivo:
Presentación de resultados del tratamiento de úlcera venosa en la extremidad inferior, en la cual se eliminó la enfermedad venosa crónica a través de la ablación endovenosa con espuma ecoguiada (ENOF por sus siglas en inglés), y la utilización de vendaje compresivo de 3 componentes.
Anamnesis
Paciente femenina de 56 años con historia de presentar desde hace “varios años”, várices en ambas piernas, principalmente en la izquierda, también calambres, pesadez, inflamación y edema. No había sido tratada por su problema venoso antes, ni con medias, medicamento o cirugías. Se presenta con un mes de una “úlcera” posterior a un trauma en la cara anterior de la tibia, la cual no ha cerrado con tratamientos caseros.
Exploración física:
No hay alteraciones en los signos vitales, ITB: 1.06
Pruebas complementarias:
Paciente trae Doppler venoso de otro centro de salud, en el que se indicaba:
- Insuficiencia de “Femoral superficial” y poplítea
- Insuficiencia safeno femoral
- No reflujo safeno poplíteo
Diagnóstico:
Enfermedad venosa crónica CEAP 6, subcategoría: úlcera varicosa
Tratamiento y evolución:
Se realizó trtamiento del lecho de la herida, minimizando la carga necrótica por medio de la estrategia TIME. Debido a la cantidad de escafelo duro, se utilizó desbridamiento cortante y osmótico con hidrogel y luego con aceite ozonizado. Las curacioes se realizaban dos veces por semana. Solamente se utilizaron apósitos absorventes cuando se colocó el gel, cuando se utilizó aceite ozonizado no.
En lo relativo al manejo de la EVC, se realiza ablasión endovenosa con espuma ecoguiada, tanto de safena como de epifaciales en pierna, principalmente las que llegaban al lecho de la herida. En el control de 4 semanas de la ablasión se observa eliminación del reflujo safeno femoral, así como fibrosis total de la luz de las venas epifaciales de la pierna, por lo que no hubo necesidad de retocar. Además del procedimiento eco guiado, se utilizó compresión con vendaje de 3 componentes (huata, estoquinete y venda de corto estiraje) desde la base de los dedos hasta la rodilla. Como complemento se le indicó ejercicios de movilización del tobillo y mejoramiento de la marcha, para aumentar la función de las bombas impulso aspirativas.
Discusión
En este caso resalta la importancia de tratar la causa de la úlcera, y quizás sea aún más importante que centrarnos en el manejo de apósitos del lecho de la herida. Eliminar la insuficiencia venosa, ya sea por medio de espuma, laser o cirugía abierta es uno de los pilares fundamentales en el manejo de las úlceras venosas. El otro pilar sin el cual podría tratarse es la compresión terapéutica. El objetivo final de este caso es hacer comprender a los médicos o enfermeras, que manejar úlceras va mas allá de limpiar el lecho de la herida.
Fig 2. Localización de las úlceras en la cara anterior (fuente: propia)
Fig. 3: Sitio de punción en la ENOF (Fuente propia)
Fig. 4: úlcera completamente curadas (fuente propia)
Bibliografía
1. Atención Integral de Heridas Crónicas. Segunda. Vol. 2. Fundación Sergio Juán Jordán para la investigación y estudio de las heridas crónicas;http://scielo.sld.cu/pdf/rpr/v13n2/rpr03209.pdf