El concepto de úlcera en la extremidad inferior (UEI) que debe utilizarse es “una lesión en la extremidad inferior, espontánea o accidental, cuya etiología pueda referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal adecuado”(1). Mencionando además que el tiempo de curación normal no debe exceder 20 días. Las úlceras son tan frecuentes como que se menciona que al menos 10% de la población desarrollará una herida crónica con una tasa de mortalidad del 2.5%(1).

La epidemiología de las úlceras es muy variada, en muchos países de Latinoamérica no se llevan registros fiables de la prevalencia, y en El Salvador, al no contar con una política oficial para el manejo de las úlceras, no contamos con datos estadísticos fiables al respecto. Las estadísticas mundiales arrojan a la enfermedad venosa crónica como la principal causa de UEI, siendo entre el 75 y 80% de las causas, la úlcera isquémica entre 0.2 a 2%, la neuropática entre el 7 y 7.5%.

En cuanto a la etiopatogenia de las UEI es bien conocido que la de etiología venosa es debido a la hipertensión venosa sostenida, las arteriales debido al infarto cutáneo por isquemia, las neuropáticas por traumatismo repetido e inadvertido.

En 2005 ya se comenzaba a separa las úlceras por presión (UPP) de las úlceras provocadas por humedad, definiendo éstas últimas como: “Inflamación y/o erosión de la piel provocada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces y exudados de las heridas”. Conociendo luego estas úlceras como “Lesiones cutáneas asociadas a humedad” (LESCAH)(2).

La característica de estas lesiones asociadas a humedad es que se presentan habitualmente como una inflamación en la piel, que puede ocurrir sola  o con la presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias(2). 

El autor Torra i Bou et al(3) hace una descripción de las lesiones asociadas a humedad, dentro de las cuales se encuentra la dermatitis asociada a exudado, la cual es definida como una dermatitis en las cuales el exudado no proviene de las heridas, sino de otros procesos como la insuficiencia cardíaca severa, o el linfedema entre otros, y se suele localizar en las extremidades inferiores o en la zona afectada por el linfedema.

El diagnostico de la etiología de las úlceras es sumamente importante en el tratamiento de éstas, ya que un diagnóstico incorrecto lleva a un tratamiento incorrecto, y en ocasiones es difícil realizar el diagnostico o hacer la diferencia entre algunos tipos de úlceras que son muy parecidos. En el caso que presentamos a continuación se había diagnosticado a la paciente como “calcifilaxis” según las palabras de la paciente y al llegar con nosotros diferimos en el diagnostico y la catalogamos como una “úlcera por exudado”

Historia clínica

Paciente femenina de 62 años, con insuficiencia renal crónica, manejada con hemodiálisis hospitalaria 3 veces por semana, aparentemente por una sepsis renal que terminó con la extirpación del riñón derecho, diabetes mellitus tipo 2 tratada con 10 unidades de NPH al día, hipotiroidea manejada con levotiroxina 1 cada día.

En febrero de 2018 nota la aparición de pequeñas “manchas” rojas que luego presentan “burbujas con agua” y se van juntando unas con otras hasta confluir y formar una pequeña úlcera de mas o menos 10×10 cm en cara posterior de pierna. Un mes después consultó en una clínica haciendo diagnóstico de úlcera por “calcifilaxis”, para lo que le dijeron que no había cura. Comenzaron a realizar las curaciones con medicamentos tópicos: Iruxol, pasta Lassar, Fusidin intertule, y era cubierta con compresas abdominales y vendada con una venda de largo estiraje. Se le recomienda reposo absoluto. La curación era cada 3 a 5 días dependiendo del estado observado en cada visita. La paciente permaneció en ese tratamiento durante un año, notando que la úlcera aumentaba de tamaño, por lo que decide consultar una segunda opinión, y es así como llega a Centro Láser El Salvador.

Examen físico

Paciente con mucho dolor, escala visual análoga 8 de 10, con abundante exudado que moja hasta la ropa de la paciente, con mucha dificultad para caminar debido al dolor.

Se observa úlcera de forma irregular que rodea toda la pierna de mas de 100 cm³, con eritema perilesional, y en la evaluación del lecho de la herida se encuentra mas del 60% de tejido no viable, con abundante carga necrótica, exudado abundante y sumamente dolorosa. (Fig 1 y 2 ). Lo anterior hacía suponer que existía infección bacteriana.

Fig. 2 vista lateral de la úlcera al inicio de la curación

Fig. 1. Úlcera al inicio del tratamiento (fuente propia)

Análisis clínico y tratamiento

Según las características clínicas de la paciente, no nos pareció que la  úlcera presentara las características clínicas de una calcifilaxis, sinó más bien las de una úlcera por exudado. Se decide utilizar la estrategia TIME para el lecho de la herida, y aplicar un vendaje compresivo de 3 componentes con vendas de corto estiraje y mandar a la paciente a deambular de acuerdo a su tolerancia. En cuanto al lecho de la herida se manejó al principio con desbridamiento cortante, y se aplicaba pasta de plata mas apósito de espuma como secundario. Las evaluaciones fueron 3 veces por semana, hasta lograr que el exudado disminuyera lo suficiente para poder espaciar las curaciones. La plata tópica se utilizó únicamente por dos semanas, y posteriormente de eso, únicamente se utilizó apósito de espuma para aislar el exudado. Durante todo el proceso se utilizó laser LED de baja intensidad en modo de barrido para aumentar el flujo sanguíneo al lecho de la herida. Las curaciones fueron espaciándose a dos por semana a medida el exudado disminuía. El dolor disminuyó de 8 a 0 en la escala visual análoga en mas o menos un mes, tiempo durante el cual fue bajando el uso de analgésicos orales y pudo deambular y hacer sus actividades diarias con mayor independencia.

En un tiempo de 4 meses aproximadamente, el área de la úlcera había disminuido aproximadamente un 60%, se veía tejido viable en el lecho de la herida y había cicatrización total en algunas áreas, por lo que se continuó con el mismo plan.

Fig 3. 4 meses de tratamiento (fuente propia)

Fig 4. 4 meses de tratamiento (fuente propia)

Discusión

En todas las úlceras es obligatorio establecer el diagnostico preciso de la causa, de esa forma tratando de eliminarla o mermarla lo más posible. Se puede hacer sospecha clínica de la causa basándose en su localización; y definitivamente esta úlcera se encontraba en una localización atípica, lo que hace pensar en una causa atípica. La primera causa debía pasar por eliminar las comunes como várices o hipertensión venosa. Lo que nos hacía pensar que no era esa la causa era la historia clínica, así como el examen físico de la úlcera, la cual no era típica, y en vista de la enfermedad crónica de base de la paciente, insuficiencia renal, existía la posibilidad alta de un problema de calcifilaxis, pero los bordes de la herida no presentaban necrosis o signos de isquemia, tampoco color violáceo, características comunes en nuestra casuística de calcifilaxis. Además, el abundante exudado, y el edema en la pierna, nos hacía pensar en una causa diferente, definiéndola como úlcera por exudado, procediendo a tratarla como tal.

El tratamiento consistió básicamente en mantener el lecho de la herida viable con la estrategia TIME y compresión terapéutica moderada con vendas de corto estiraje.

Como es bien sabido en el edema hay un predominio de las fuerzas que empujan el contenido de la luz del vaso hacia en intersticio, pudiendo ser en este caso el aumento de la permeabilidad vascular la causante de la salida hacia el intersticio, así como lógicamente un no aumento de la capacidad linfática de reabsorción. Con el vendaje de varios componentes con vendas de corto estiraje, aumentamos las fuerzas de reabsorción disminuyendo las de filtración, logrando disminuir el edema. A la vez que aumenta las fuerzas de reabsorción, logramos optimizar el transporte linfático subfacial.  

La compresión tiene los siguientes efectos (4):

1. Acelera el flujo sanguíneo, favoreciendo la liberación de leucocitos, evitando que se adhieran mas
2. Filtración capilar reducida y aumento de la reabsorción
3. Aumento de la perfusión dérmica en las zonas dermatoescleróticas
4. Mejorar el efecto de bomba de la pantorrilla (5)
5. Reduce el reflujo ortostático, el volumen residual y la presión venosa al facilitar la actuación de las válvulas venosas

Y como ya se ha demostrado que “el sistema de compresión de 4 capas es más efectivo que cualquier otro tipo de compresión de una sola capa(5)

Como conclusión definitiva podemos afirmar que la compresión en lo casos donde hay edema, son tan importantes como los productos “inteligentes” para manejo del lecho de la herida, pero que por el contrario, utilizar solamente los apósitos, sin compresión, llevará al fracaso en la cicatrización.

Bibliografía

1.   Fundación Sergio Juan Jordán para la investigación y estudio de las heridas crónicas. Atención Integral de Heridas Crónicas.

2.   García Fernández FP, Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia [Internet]. Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 2014 [citado 23 de mayo de 2019]. Disponible en: http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/clasificacion-categorizacion-de-las-lesiones-relacionadas-con-la-dependencia-segunda-edicion.pdf

3.   García-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez Torres M del C. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en unidades de cuidados críticos: revisión sistemática con metaanálisis. Gerokomos [Internet]. junio de 2013 [citado 23 de mayo de 2019];24(2):82-9. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=en

4.   World Union of Wound Healing Societies. Compresión en las úlceras venosas de  las extremidades inferiores Documento de consenso. 2008.

5.   Bou J-ETI, López JR. ¿Sistema de compresión multicapa* o venda de crepé? 2003;8.