Afudes Adminjunio 21, 2022Casos Clínicos

EFECTO DE LAS PLASMA RICO EN PLAQUETAS SOBRE UNA ÚLCERA CUTÁNEA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE SHEEHAN

Palabras clave:

Úlcera cutánea, plasma rico en plaquetas, esteroides, Síndrome de Sheehan.

Key words:

Skin ulcer, platelet-rich plasma, RHYNS syndrome,

RESUMEN

Las heridas crónicas siempre representan un reto, más aún cuando hay factores agravantes como la toma de esteroides crónicamente por una enfermedad de base. Éstos pueden atrofiar la piel y disminuir la cicatrización. La paciente del caso presenta un síndrome de Sheehan, mas hipotiroidismo de más de 30 años de evolución, tiempo desde el cual ha estado tomando esteroides para controlar las patologías. La paciente sufre un traumatismo en la pierna, provocando una úlcera que no cerraba con los métodos convencionales. Se utilizó plasma rico en plaquetas en forma de gel para ayudar al cierre más rápido de la úlcera. El objetivo es mostrar al plasma rico en plaquetas como una alternativa barata y de fácil acceso para la cicatrización de heridas difíciles.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras en las extremidades inferiores crónicas son heridas localizadas en las piernas o en los pies1 que no completan su proceso de reparación hasta lograr la integridad anatómica y funcional del tejido2, , sin embargo, no existe un consenso sobre el tiempo en el que este debe completar3, ya que algunos autores expresan un período de dos a cuatro semanas3–5, mientras que otros, se refieren a seis semanas y hasta tres meses esta falta de definición de criterios dificulta el diagnóstico y el cálculo de la prevalencia6,.

La incidencia y prevalencia de las heridas crónicas se ha incrementado debido al aumento de las enfermedades crónicas y al envejecimiento de la población3,7, a lo que también contribuyen las hospitalizaciones y la institucionalización8.  Este es un problema de salud que representa una carga económica y asistencial para los sistemas de salud, afecta la calidad de vida principalmente, de los adultos mayores9 y aumenta el riesgo de muerte10,  

Se estima que las ulceras de miembros inferiores afectan a más de 49 millones de personas a nivel mundial con una incidencia de tres a cinco casos nuevos por mil personas10, con una prevalencia entre 0,1 a 0,30 %, que puede llegar hasta el 4 %. Se estima que las ulceras en los miembros inferiores se presentan en 1 a 2 % de la población adulta de Estados Unidos11.  

Las principales causas de las ulceras crónicas son los problemas vasculares (entre el 50 y el 70%) y otras como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial los traumatismos, la obesidad y los traumatismos12.

Los tratamientos más recomendados se basan en las guías de práctica clínica de Servicio Valenciano de Salud, de Canadá, Reino Unido, Australia y Bélgica13.

Uso de plasma rico en plaquetas14–16

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un hemoderivado con un alto recuento de plaquetas, que puede ser producido por varias centrifugaciones, y aunque no hay un protocolo universal sobre cómo preparar el PRP se indica que debe tener al menos 2.5-1000 x103 plaquetas/μL(de 2 a 7 veces el valor basal), aunque un reciente meta análisis describe como optima la concentración de plaquetas 1.0 x106 /μL.

Los factores de crecimiento plaquetario se encuentran concentrados en el plasma rico en plaquetas (PRP), el cual es de fácil preparación y sin necesidad de equipo costoso. El PRP dentro de sus efectos tiene activar los fibroblastos, aumentar la producción de colágeno, elastina y ácido hialurónico, consiguiendo una mejora en general de la calidad de la piel. Además, promueve el crecimiento, coagulación, proliferación y diferenciación celular, constituyendo por tanto el inicio de la reparación tisular, ayudando además en las tres fases de la cicatrización, inflamación, proliferación, y remodelación; así como para matar patógenos, remover tejido necrótico y favorecer la cicatrización.    

Los tratamientos para las heridas crónicas, es muy variado y se basa principalmente en la utilización de apósitos, y en el tratamiento de la causa para lograr la cicatrización. Pero existen casos en los que no es posible eliminar la causa, como en un trauma, y en los que no es posible eliminar los factores de cronicidad de la úlcera como el uso crónico de esteroides, sin correr riesgo de agravar una condición previamente existente.

Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar las respuestas biológicas celulares. Son mediadores biológicos que regulan la migración, la proliferación, diferenciación y metabolismo celular. Los factores de crecimiento asociados al PRP son: PDGF (factor de crecimiento asociado a plaquetas), TGF-B (Factor de crecimiento transformante beta), VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), IGF-1 (factor de crecimiento similar a insulina), HGF (factor de crecimiento de hepatocito). La concentración de factores de crecimiento es directamente proporcional a la cantidad de plaquetas, por lo tanto, el PRP, que es un concentrado de plaquetas de al menos 6 veces su cantidad normal, proporcionará grandes cantidades de estos factores favoreciendo la cicatrización de heridas tórpidas.    

El plasma fue obtenido mediante sangre venosa, fue colocado en un tubo de ensayo sin anticoagulante, en donde previamente se había colocado 1 gm de vitamina C líquida. Todo esto se centrifugó a 1,800 rpm durante 8 minutos, con doble centrifugación. Al obtener el plasma, se separa el PRP del resto, se activa mediante burbujeo de ozono a 80 mg/Nml en relación 1:1, luego se coloca en otro tubo de ensayo sin anticoagulante y se expone al calor mediante baño de maría, con agua a la temperatura del oasis (servidor de agua potable), durante 5 minutos, o hasta corroborar que se había gelificado. Al estar en forma de gel, se extrae y se coloca con una jeringa sobre el lecho de la herida, se cubre con apósito de espuma y se fija mediante adhesivo. El plasma fue colocado cada 7 días en tres ocasiones consecutivas.

Los pacientes con SHH no están exentos de sufrir traumas y heridas, pero ante el uso crónico de esteroides se necesita una aproximación diferente que tome en cuenta los efectos secundarios de los mismos. En este caso mostramos cual fue       el efecto       de plasma rico en plaquetas (PRP) como una estrategia para disminuir el efecto secundario del esteroide y lograr la cicatrización en el menor tiempo posible, en un paciente con úlcera traumática con Síndrome de Sheeham.    

Este caso nos muestra el efecto del uso de plasma rico en plaquetas en una herida crónica en un paciente tratado crónicamente con esteroides.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente femenina de 83 años, con historia de cuatro semanas de haber sufrido un traumatismo en pierna derecha, con la rama de un árbol, fue automedicada con penicilina tópica y otros remedios caseros que no recuerda, cuando no observó mejoría decidió consultar. Expresó tener antecedentes de síndrome de Sheehan, desde hace 30 años, e hipotiroidismo secundario tratada con prednisona 10 mg al día y levotiroxina 100 mg al día.  Además, una resección de cáncer basocelular en la mejilla derecha, hace diez años con nueva lesión hace 5 años, ya tratada con extirpación completa por cirujano plástico.      

Se realizó la evaluación física, la paciente caminaba con dificultad, presentaba edema del miembro inferior derecho, con índice tobillo-brazo de 0,90. Se evaluó el área de la lesión, donde presentó una úlcera de 4 cm × 2,5 cm (Figura 1). Se realizó evaluación del lecho de la herida se aplica la estrategia TIME se observa signos de colonización local.

Figura 1. Primera evaluación de la úlcera.  Lecho esfacelado y eritema peri lesional

Se le indicaron exámenes de laboratorio en los que se encontraba con leucocitosis, con dislipidemia leve, hemoglobina, hematócrito, glucosa, albúmina y fibrinógeno dentro de los valores normales y proteína C cuantitativa negativa (Tabla 1).

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

ExamenResultado
Hemoglobina12,9
Hematocrito36,9 %
Glóbulos blancos24 290 mm3
Creatinina0,96 mg/dl
Hemoglobina glicosilada5,9 %
Albúmina sérica3,9 gr/dl
Colesterol total202 mg/dl
Triglicéridos297 mg/dl
Colesterol de baja densidad93,4 mg/dl
Colesterol de alta densidad49,2 mg/dl
Fibrinógeno125,0 mg/dl
Proteína C cuantitativanegativo

Intervención terapéutica

Se realizó una curación cada semana, durante 8 semanas semanas, la curación consistía en el desbridamiento cortante de la herida, seguido de la colocación de una gasa con agua ozonizada a 80 ųg/NmL, luego se colocaba la extremidad dentro de una bolsa plástica durante 15 minutos para la colocación de ozono tópico, posteriormente se colocaba el apósito hidropolimérico de plata. En la 4 semana, se sustituyó la colocación del apósito por la aplicación de PRP y la colocación posterior de un apósito secundario.

Se aplicó      compresión terapéutica multicomponente      con almohadillado y 1 venda de baja elasticidad      aproximada de unos 32 mmHg aplicada desde la base de los dedos hasta debajo de la rodilla para conseguir un gradiente de presión lo suficientemente efectivo como para controlar el edema y se le indicó a la paciente que deambulara.

Figura 2. Úlcera en la tercera aplicación de PRP.
Figura 3. Evolución de la úlcera en la cuarta  aplicación de PRP .

DISCUSIÓN

El uso crónico de esteroides tiene muchos efectos secundarios ampliamente conocidos; las alteraciones en la cicatrización provocadas por éstos es algo que no se ha tomado en cuenta en los pacientes con uso de por vida de este medicamento como con el síndrome de Sheeham, El tratamiento etiológico de la úlcera es fundamental para lograr su cicatrización, Existen varios factores que impiden o retrasan la cicatrización entre ellos se pueden mencionar el uso de esteroides.

Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos pero hay uno que interesa en el caso de la cicatrización el cual es la inhibición de la inflamación y supresión de la respuesta inmunitaria; ambos podrían llevar a la cronicidad de una herida independientemente de la causa de ésta, Estudios sobre cómo afecta la prednisona a la cicatrización en pacientes con trasplantes de pulmón encontró índice de colágeno significativamente menor que en los grupos de comparación (4), Aunque existen estudios que indican que la prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día no tienen efecto sobre la cicatrización en heridas abdominales experimentales. Los efectos de los esteroides en la piel y los tejidos blandos pueden ser atrofia dérmica aparición de púrpura acné hipertricosis alopecia estrías aumento de la frecuencia de cáncer de piel (pero no de melanoma) así como la reparación de heridas asépticas es inhibida por los corticoides.

Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos pero hay uno que interesa en el caso de la cicatrización el cual es la inhibición de la inflamación y supresión de la respuesta inmunitaria; ambos podrían llevar a la cronicidad de una herida independientemente de la causa de ésta, Estudios sobre cómo afecta la prednisona a la cicatrización en pacientes con trasplantes de pulmón encontró índice de colágeno significativamente menor que en los grupos de comparación. Aunque existen estudios que indican que la prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día no tienen efecto sobre la cicatrización en heridas abdominales experimentales. Los efectos de los esteroides en la piel y los tejidos blandos pueden ser atrofia dérmica aparición de púrpura acné hipertricosis alopecia estrías aumento de la frecuencia de cáncer de piel (pero no de melanoma) así como la reparación de heridas asépticas es inhibida por los corticoides.

La paciente obtuvo epitelización del 100% del lecho de la herida en tres semanas luego de iniciada la colocación de PRP siendo seguro sin riesgo de infección o transmisión de enfermedades.  En numerosos estudios se ha reconocido que el PRP mejora y acelera la regeneración de los tejidos donde se aplica, sin efectos secundarios conocidos, Es capaz de Aún con los efectos adversos del uso crónico de esteroides, La colocación del PRP en úlceras es una terapia complementaria barata de fácil aplicación que acelera de forma segura la epitelización de los pacientes por lo que debería estar disponible en todas las clínicas que se dediquen a la curación de úlceras,

          ASPECTOS ÉTICOS         

Se ha respetado la confidencialidad de la paciente así como el uso de sus datos personales, Se obtuvo el consentimiento informado para la escritura de este caso,

Referencias bibliográficas

1, Singer AJ Tassiopoulos A Kirsner RS, Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers Campion EW editor, N, Engl, J, Med, 2017;377(16)1559–1567, doi10,1056/NEJMra1615243

2, Lazarus GS Cooper DM Knighton DR Margolis DJ Percoraro RE Rodeheaver G Robson MC, Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing, Wound Repair Regen, 1994;2(3)165–170, doi10,1046/j,1524-475X,1994,20305,x

3, Kyaw B Järbrink K Martinengo L Car J Harding K Schmidtchen A, Need for Improved Definition of ”Chronic Wounds” in Clinical Studies, Acta Derm, Venereol, 2018;98(1)157–158, doi10,2340/00015555-2786

4, Leaper DJ Durani P, Topical antimicrobial therapy of chronic wounds healing by secondary intention using iodine products, Int, Wound J, 2008;5(2)361–368, doi10,1111/j,1742-481X,2007,00406,x

5, Sen CK, Human Wounds and Its Burden An Updated Compendium of Estimates, Adv, Wound Care, 2019;8(2)39–48, doi10,1089/wound,2019,0946

6, Dubhashi SP Sindwani RD, A Comparative Study of Honey and Phenytoin Dressings for Chronic Wounds, Indian J, Surg, 2015;77(S3)1209–1213, doi10,1007/s12262-015-1251-6

7, Wicke C Bachinger A Coerper S Beckert S Witte MB Königsrainer A, Aging influences wound healing in patients with chronic lower extremity wounds treated in a specialized wound care center, Wound Repair Regen, 2009;17(1)25–33, doi10,1111/j,1524-475X,2008,00438,x

8, da Rosa Silva CF Santana RF de Oliveira BGRB do Carmo TG, High prevalence of skin and wound care of hospitalized elderly in Brazil a prospective observational study, BMC Res, Notes, 2017;10(1)81, doi10,1186/s13104-017-2410-6

9, Posnett J Franks PJ, The burden of chronic wounds in the UK, Nurs, Times, 2008;104(3)44–45,

10, Salenius J Suntila M Ahti T Huhtala H Vaalasti A Salmi T Kimpimäki T, Long-term Mortality among Patients with Chronic Ulcers, Acta Derm, Venereol, 2021;101(5)adv00455, doi10,2340/00015555-3803

11, Alavi A Sibbald RG Phillips TJ Miller OF Margolis DJ Marston W Woo K Romanelli M Kirsner RS, What’s new Management of venous leg ulcers, J, Am, Acad, Dermatol, 2016;74(4)627–640, doi10,1016/j,jaad,2014,10,048

12, Werdin F Tennenhaus M Schaller H-E Rennekampff H-O, Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds, Eplasty, 2009;9e19,

13, Quality of clinical practice guidelines on deterioration of skin integrity, An, Sist, Sanit, Navar, 2017;40(3)489–490, doi10,23938/ASSN,0116

14, De la Torre Barbero MJ Estepa Luna MJ Rubio Moreno J, Uso del Plasma Rico en Plaquetas para el tratamiento de las úlceras de miembro inferior, Estudio piloto, Revista de Enfermería Vascular, 2020;3(6)15–21,

15, Castro-Piedra SE Arias-Varela KA, Actualización en plasma rico en plaquetas, Acta Médica Costarricense, 2019;61(4)142–151,

16, Carter MJ Fylling CP Parnell LKS, Use of platelet rich plasma gel on wound healing a systematic review and meta-analysis, Eplasty, 2011;11e38,

17, Díaz Herrera MÁ Baltà Domínguez L Blasco García MC Fernández Garzón M Fuentes Camps EM Gayarre Aguado R Girona Zaguirre M, Manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores, 2020,

18, Rahim K Saleha S Zhu X Huo L Basit A Franco OL, Bacterial Contribution in Chronicity of Wounds, Microb, Ecol, 2017;73(3)710–721, doi10,1007/s00248-016-0867-9

Más Información
Afudes Adminmarzo 10, 2022Ulceras y Varices

PATRONES VENOSOS PATOLÓGICOS MÁS COMUNES

DIAGNOSTICO CLÍNICO

El examen físico de los pacientes debe realizarse en bipedestación y pidiendo al paciente que adopte las posiciones indicadas en la fig 1. Estas nos ayudarán a ver todas las dilataciones en las caras de los miembros. Dentro del examen se debe hacer la mínima exploración básica de enfermedad arterial periférica (EAP), esta es la palpación de pulsos, ya que, según estudios, los CEAP5 y 6 hasta el 42% tienen EAP moderada a severa. Además, se debe evaluar el ángulo de movimiento del tobillo, y la existencia de trastornos que puedan clasificar la úlcera en el CEAP como edema o cambios tróficos.

Posiciones recomendadas para tomar las revisión clínica y toma de fotos de los pacientes

Este artículo no es un tratado de anatomía, en el que se evalúan las variantes anatómicas mas comunes, así como las más raras. Este escrito trata de orientar al flebólogo clínico, o al médico que se topa con paciente con enfermedad venosa, sobre las presentaciones clínicas más frecuentes y las posibles causas anatómicas, con el objetivo de orientar la solicitud del mapeo venoso, u orientar el estudio si es el mismo flebólogo quien lo realiza (esta última sería la situación ideal).

Antes de enviar un estudio venoso es necesario e indispensable realizar en examen físico detallado, el cual nos de una aproximación diagnóstica lo mas certera posible. Para eso puede ser de utilidad utilizar la historia clínica flebológica

¿Porqué es importante buscar patrones?

En el cuerpo humano, la mayoría de las veces, los órganos se enferman de la misma manera, con contadas excepciones, una enfermedad provocará los mismos patrones, en la mayoría de los individuos.  El éxito del tratamiento de las várices radica en la identificación adecuada del shunt o corto circuito veno venoso, y su tratamiento adecuado.

 La vena safena mayor (VSMA) es la que mas frecuentemente está afectada, y solamente un 12% de las várices se asocian con VSME (VSME)(1). La mayoría de problemas venosos derivan de una incompetencia de la unión safeno femoral (USF), aunque sus manifestaciones se presenten en la pantorrilla o tobillo, por lo que establecer una estrategia terapéutica adecuada nos ayudará a identificar el origen de los corto circuitos venosos, así como de su tratamiento adecuado.

Anatomía Regional

El miembro inferior  se divide artificialmente en 8 cuadrantes-lateral, medial, anterior y posterior, sobre y debajo de la rodilla(2). La comprensión de dichos patrones ayudará al flebólogo y al médico general a tener una mejor comprensión del origen de las várices.

Fig 1. Descripción de los cuadrantes de los MMII

  1. Muslo Medial
  1. Vena Pudenda: puede ser vista extendiénse desde los genitales externos. Indica reflujo a través de la tributaria pudenda de la VSMa. En la mayoría de los casos la USF no está involucrada.
  2. Unión safenofemoral incompetente: muy rara vez es visible la USF abultada cuando es incompetente, aunque existen excepciones en pacientes muy delgados con un reflujo muy grande
  3. Reflejo oculto de la USF (solamente palpable al estar de pie)
  4. Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias mediales) de la VSMA:
  5. Conexión de los perforantes antes llamados Hunterianos: el reflujo de la perforante antes llamada de Hunter ahora llamada perforante medial del muslo, es debida típicamente a reflujo a través de la vena femoral (antes llamada femoral superficial, nombre incorrecto, por cierto). El reflujo por debajo del muslo medial también se ha atribuido a la falla de perforantes antes llamada de Dodd. La relación de las várices en esta zona tiene asociación infrecuente (5%) de problemas de reflujo de la USF
  6. Dilatación sacular de la vena safena distal (justamente sobre la rodilla): en la porción mas distal del muslo medial, por encima de la rodilla, la VSMa se vuelve mas superficial y con un trayecto posterior, por lo que puede ser evidente como un segmento vulvoso agrandado. La causa más frecuente es el reflujo desde la USF.

Fig. 2 Muslo medial, muy probablemente exista insuficiencia de la perforante antes llamada de Hunter

Fig. 3 Dilatación sacular de la parte distal de la VSMA
A la izquierda, dilatación venosa en la cara interna del muslo. A la derecha podemos ver el mapeo venoso, en el que se nota la indicación de que ya fue safectomizada y la várice proviene de una perforante de muslo.

Es necesario aclarar que cuando existen várices en el muslo medial, no siempre existirá reflujo en la unión SF.

Fig. 4. Telangiectasias en la cara medial de muslo

2. Muslo posterior

  1. Glúteo superficial: es el patrón venoso predominante en la parte posterior del muslo, y se refiere a la dilatación de la vena glútea superficial. Con frecuencia aparece desde el pliegue glúteo y desciende por toda la cara posterior del muslo. Muchas telangiectasias de la cara posterior del muslo se originan en esta vena. o que más frecuentemente se puede observar en el muslo posterior es una vena epifascial zigzagueante, cuyo origen puede estar en la región glútea. Esta vena puede ser la vena llamada terminación craneal de la VSME o vena safena menor del muslo, que se une por medio de una perforante   se une a la glútea inferior la cual es tributaria de la ilíaca interna. Pero las venas glúteas son dos quedando la glútea superior la cual es la tributaria de mayor calibre de la ilíaca interna. Para identificar el origen es necesario realizar Doppler color.
  2. Perforantes del muslo posterior que vacían en el SVL: las llamadas venas perforantes del muslo posterolateral (PMPL), han demostrado tener conexión con las venas profundas del muslo posterior, aproximadamente a 3.8 cm de profundidad, que difícilmente se ven en el ultrasonido.
  3. Extensión cefálica de la VSMe (antes de Giacomini): esta es una vena anastomótica entre la VSMa y VSMe, cuyo sentido es de la menor a la mayor. Típicamente corre por la parte medial del muslo posterior que cursa al muslo posterior. Esta vena recibe el nombre de extensión cefálica de la VSMe únicamente cuando está situada en el muslo posteroinferior.
  4. USP incompetente
  5. VSMa (muy raro)
Fig. 5. Glúteo posterior.

Muslo Lateral

  • Sistema venoso lateral (Albanese): Generalmente es un patrón venoso estético en la cara lateral externa del muslo. Estas venas pueden originarse (cuando son patológicas) de perforantes que se comunican con la vena poplítea. Muy frecuentemente se originan como várices o telangiectasias debido al reflujo a través del SVL, el tratamiento exitoso de las redes de telangiectasias depende de la ablación del reflujo que las origina. El Dúplex no es necesario cuando al examen físico solo se encuentran venas patológicas en el muslo lateral.
  • Tributaria anterolateral de a VSMa: cuando existe esta varicosidad atraviesa el muslo anterior completo e interactúa con el SVL, pudiendo provocar telangiectasias en el SVL difíciles de tratar.
  • Ramificación varicosa de la VSMe: es raro que aparezca en esta zona, pero cuando lo hace, aparece debajo de la fosa poplítea.
Fig. 6 Tributaria antero lateral de la VSMa

Muslo Anterior

  • Tributaria anterolateral de la VSMa: esta vena puede presentarse típicamente en la cara anterior del muslo, y es muy visible cuando es patológica y puede seguirse clínicamente hasta la ingle. Es importante mencionar que puede existir aún con USF competente.
  • Reticulares del pliegue inguinal: cuando se presentan están acompañadas frecuentemente por reflujo de la rama pudenda de la región genital.
  • USF incompetente: aunque no es frecuente que aparezca en reflujo en este lugar por unión incompetente, siempre es necesario tomarla en cuenta. Al evaluar la USF con Doppler, podemos encontrar USF competente, tanto en su válvula terminal como terminal, pero encontrar un reflujo a nivel del sitio de unión de la VSAA con la VSMa.  
  • Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias laterales) SVL
  • Ramas anteriores pequeñas de SVL
  • Patelar: se extiende hacia la patela que a menudo presenta una comunicación entre la tributaria de la VSMa y las venas reticulares peripatelares que se comunican con el SVL.
Venas afluentes de la USF.

Fig. 7. Vena dilatada en la cara anterior de muslo, posiblemente se trate de la VSAA con reflujo, no necesariamente desde la USF

Fig. 8 Várices en cara anteromedial de muslo, muy probablemente por reflujo en vena safena accesoria anterior

Fig. 9. Dilatación muy probablemente de la patelar

Pantorrilla Posterior

  • VSMe:  esta vena incluso cuando es varicosa es difícil de ver, por lo que siempre es necesario realizar una inspección con Doppler.
  • Perforante de la pantorrilla media de la VSMe:  es una perforante que conecta la VSMe con la superficie. Puede existir reflujo en esta perforante sin estar comprometida la USP.
  • Tributarias de la VSMe : las varicosidades más grandes en la cara posterior de la pierna, en la región del tendón de Aquiles y lateral a éste, pueden indicar reflujo en la VSMe. Aunque cuando está cerca del tobillo puede aparecer reflujo de la VSMa también.
  • SVL:  el sistema venoso lateral puede ocasionar telangiectasias en la cara posterior de la pantorrilla.
  • VSMa: aunque es raro que se presente una dilatación de la VSMa en la cara posterior de la pierna, siempre que existan varicosidades que provengan de la cara medias de la pierna, debemos pensar que la VSMa puede estar involucrada.
Fig. 10. Dilatación venosa que sugiere un reflujo en la USP

Fig. 11 Dilatación que puede tratarse de reflujo de la USFP o bien una terminación cefálica de la VSMe con inserción baja con reflujo
Fig. 12 Venas reticulares del SVL que terminan en telangiectasias en la fosa poplítea

Pantorrilla Medial

  • Varicosidades de la rama de la VSMa: es muy frecuente que el reflujo de la VSMa, pueda extenderse hasta la pierna, dando como resultado, varicosidades en la cara medial de la pierna. A pesar que no hay (en la mayoría de los casos), várices en el muslo, el reflujo puede provenir desde la USF, por lo que es necesario realizar el Mapeo venoso para descartarlo
  • Reflujo de la perforante del 1/3 proximal de pierna cara medial (antes llamada de Boyd): la nomenclatura de estas perforantes ha cambiado y ahora se nombran según las localizaciones.
  • Rama de la VSMa del muslo.
Fig. 13 Gran dilatación de la tributaria de la VSMa originada por reflujo de la USF
Fig. 13 dilataciones de tributarias de la VSMa en tercio medio y distal de pierna

  • Pretiabial
  • Vena tibial anterior superficial: es una vena que atraviesa la meseta tibial anterio y que es evidente al tener reflujo. Según algunos autores, la mayoría de las veces el aparecimiento de esta várice es independiente del reflujo de USF.
  • Tributarias de la VSMa: puede presentarse como varicosisdades en la cara anterior y medial de la tibia.
Fig. 14 Dilataciones de tributarias de la VSMa

Fig. Vena tibial anterior dilatada con perforante pretibial incompetente

Fig. Tributarias de la VSMa dilatadas presentes en la cara pretibial

Fig. A la izquierda tenemos la nomenclatura antigua de las perforantes, la cual era por epónimos, y a la derecha la nueva nomenclatura por localización anatómica

Bibliografia

1.             Weiss RA, Margaret A. Weiss, Karen L. Beasley. Escleroterapia y Tratamiento de las Venas. 2.a ed. AMOLCA;

2.             Ramelet AA. Flebologia estetica. Teleangiectasie: possibilità terapeutiche. EMC – Cosmetol Medica E Med Degli Inestetismi Cutanei [Internet]. marzo de 2019 [citado 5 de febrero de 2023];16(1):1-6. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1776031319416420

3.             3 Conceptos básicos de la circulación terminal.pdf.

4.             Weiss RA, Weiss MA, Beasley KL. Escleroterapia y tratamiento de las venas. Segunda. AMOLCA;

5.             Collares F, Faintuch S, editores. Varicose veins. New York: Thieme; 2017. (Practical guides in interventional radiology series).

Más Información
Afudes Adminenero 5, 2022Ulceras y Varices

ULCERA EN HALUX EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE, MAS SÍNDROME DE RAYNAULD, REPORTE DE CASO

Introducción 

La artritis reumatoide (AR) , es una enfermedad inflamatoria crónica de base autoinmune, que afecta principalmente a mujeres.  Su etiología es desconocida. La probabilidad de que un individuo desarrolle AR, es equivalente a la prevalencia de la enfermedad en la población general (0.5% a 1%). La herencia de la AR es multigénica, no mendeliana. El asiento tisular del proceso inflamatorio es la membrana sinovial. Se pueden distinguir tres procesos patológicos autónomos pero interactivos en las articulaciones de estos pacientes, la inflamación crónica, la hiperplasia de la membrana sinovial o pannus y una actividad osteoclastogénica incrementada. La membrana sinovial se transforma en un órgano linfoide secundario con presencia, en muchos casos, de centros germinales donde hay una producción local de factor reumatoide (FR) y de anticuerpos contra proteínas propias. El resultado de este proceso inflamatorio es la producción incrementada  de citocinasproinflamatorias y quimiocinas, que contribuyen al reclutamiento de nuevas células y al daño articular progresivo. (1)

La incidencia del compromiso reumatoide en el pie se encuentra entre el 85-90% de los pacientes, siendo la primera manifestación en el 15% de ellos. El pie reumatoide compromete principalmente en antepie. Puede también conducir a subluxación y luxación de las cabezas de los metatarsianos. La AR también compromete el retropié y el tobillo, en cerca del 30 al 60% de los casos.

En cuanto a las alteraciones cardiovaculares de la AR, encontramos que la principal causa de muerte en estos pacientes es de origen CV (mayor que los sujetos sanos). Existen varios mecanismos por los que la AR puede llegar a producir daño endotelial, vasculitis subclínica (lo que lleva a injuria vascular), mediadores inflamatorios que activan el complemento, así como disfunción endotelial y alteración del metabolismo lipídico. Este compromiso puede darse en cualquier lecho, incluido el coronario. El compromiso dérmico puede darse como ulceración cutánea incluyendo pioderma gangrenoso, arteritis digital, hemorragias en astilla, hasta en gangrena. Otras manifestaciones dérmicas son la atrofia blanca, livedoreticularis, eritema palmar, fenómeno de Raynaud, infecciones dérmicas entre otras.

El fenómeno de Raynaud es un fenómeno vasoespástico, transitorio, reversible, inducido por el frio o por el estrés. Ocurre en dedos de manos y pies, y menos frecuentemente en nariz, orejas o pezones. Puede ser asimétrico y no afecta todos los dedos. Típicamente los cambios de coloración en la piel son 3: palidez inicial, cianosis y finalmente dedos rojos como expresión de la vasodilatación compensadora. La prevalencia del Reynaud en la población general es aproximadamente el 10%(2).

En un estudio analizando pacientes con esclerodermia y fenómeno de Raynaud se encontró que la gangrena digital se presentó en el 11% de los pacientes y el 12% requirió hospitalización y cirugía(2).

Existen varios tratamientos descritos para el fenómeno de Raynaud, entre los que se mencionan medidas generales como tratamiento del dolor, sobrecalefaccionar al paciente, evitar el estrés, evitar anticonceptivos café y tabaco, evitar el uso de fármacos con acción vasoconstrictora, evitar el frio, remoción quirúrgica del tejido no viable, etc. Medidas farmacológicas: aspirina, heparina de bajo peso molecular, cilostasol, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, bloqueadores cálcicos, Bosentán, análogos de prostaciclinas.

No hemos encontrado ningún artículo que describa la utilidad del ozono como terapia útil para el fenómeno de Raynaud, ni el uso de la estrategia TIME para el lecho de la herida en estos casos. El presente reporte aporta una nueva visión sobre el tratamiento de la vasculitis originada por el fenómeno de Raynaud en los pacientes con enfermedades autoinmunes.

 La ozonoterapia está indicada en los pacientes que presentan enfermedad isquémica de los miembros inferiores. En estos pacientes logra la mejoría debido a que logra mejorar las propiedades reológicas de la sangre y de la circulación periférica, el aumento del contenido de oxígeno en la sangre arterial y la mejoría de la oxigenación de los tejidos(3,4).

La enfermedad arterial periférica es una de las enfermedades que amenaza las extremidades inferiores y muchas veces termina en amputaciones. La importancia de reportar este caso estriba en que la paciente había sido condenada a una amputación del hálux como mínimo, y al no querer perder parte del miembro, consultó con nosotros para la ozonoterapia y el manejo del lecho de la herida.

HISTORIA CLÍNICA 

Paciente femenina de 69 años, ama de casa, casada. Esposo de la paciente con paraplejía debido a accidente de tránsito, y ella es la principal cuidadora. Los antecedentes de la paciente es que padece de artritis reumatoide desde has más de 20 años, HTA de difícil control (tuvo que someterse a una dilatación de la arteria renal). Medicamentos que toma son: Olmesartan/HDTZ 40/12.5 mg una vez al día, Terazocin 5 mg cada noche, Nebilet 5 mg cada día,  predinisona 5 mg al día, Insulina HumalogMix 25-20 unidades SC cada 12 horas y Eutirox 100 mg cada día en ayunas y  AINE a demanda por dolor de las articulaciones.

Se presenta con historia de 8 días de notar una “heridita” en el hálux, la cual era muy dolorosa. Comienza con remedios caseros y al no funcionar consulta a médico internista quien la diagnostica como un “Fenómeno de Raynauld”, y le indica cilostal. Al no ver mejoría es referida con nosotros para evaluar la úlcera.

Al examen físico encontramos en hálux derecho en la cara plantar un área de más o menos de 3x 4 cm con capa completamente necrótica, sumamente dolorosa (Fig. 1). ITB de 0.8. Resto de los dedos parecen no tener ninguna secuela o manifestación del fenómeno de Raynauld. Escala análoga del dolor de 9 puntos. El análisis de sangre nos presenta los siguientes parámetros:  Hb: 10.9, Ht: 33.4, GB: 8.96 x103, PLT: 215.0 x 103, Tiempo de protrombina: 10.6 seg., INR: 0.97, Tiempo de tromboplastina parcial activada: 19.8 seg., Cr:1.19, Dep de Cr estimada: 40, HbA1c: 15.54, PCR ultrasensible: 0.31.

Fig. 1: evaluación inicial de la paciente. (Fuente propia)

La mayor preocupación manifestada por la paciente era perder el dedo y que posteriormente se le fuera deteriorando el pie hasta tener la necesidad de amputar toda la extremidad.

La paciente fue catalogada como isquemia crítica que amenaza la extremidad, y se decidió no eliminar ningún fármaco que estuviera tomando en ese momento. Solamente se agregó el protocolo de ozonoterapia mediante bolsa en la extremidad y auto hemoterapias mayores según el esquema. Además se utilizó la estrategia TIME para manejar el lecho de la herida en todo su tratamiento.

Las autohemoterapias fueron comenzadas con 20 gammas y fueron aumentando progresivamente cada 3 sesiones hasta llegar a 70 gammas. Fueron en total 35 sesiones. El mismo día que se le colocaba la terapia con ozono, se lo desbridaba y se le colocaba la bolsa con ozono en el miembro afectado. La frecuencia de visitas fue dos veces por semana durante 6 meses hasta darle el alta (figura 2)

Figura 2. Evolución de lesión desde el inicio hasta el alta 6 meses después (fuente propia)

Durante la evolución del caso no hubo efectos adversos o accidentes que obligaran a dejar el tratamiento. La paciente no manifestó ningún efecto no deseado de la terapia.

Discusión:

Hemos enseñado muchas veces que para logar cicatrizar una úlcera, el primer y mas importante paso es hacer el diagnóstico de la causa. Una vez determinado el origen, se vuelve más fácil, al menos en teoría, la resolución de la úlcera. Eliminar el estímulo que produce la isquemia y la necrosis puede resolver por el mismo el cierre de la úlcera. Aunque no existe una prueba (mas que probablemente la biopsia) para medir la vasculitis en el fenómeno de Raynauld, asumimos que la vasculitis de la AR mas el fenómeno antes mencionado, han llevado a una hipoxia sostenida con un consecuente infarto cutáneo.

Es muy probable que en este caso en particular, la vasculitis hay sido reversible, o al menos parcial, ya que la escara fue cediendo poco a poco hasta dar paso a la nueva piel.

Nuestra técnica consiste básicamente en mantener el lecho de la herida lo más limpio posible, evitando infecciones. En un principio se evitó la cura húmeda debido a la presencia de tejido necrótico en el 100% del lecho de la herida, y fue solo hasta que se consideró prudente se comenzó la desbridación con bisturí. La ozonoterapia fue fundamental, ya que al utilizarlo en bolsa en el miembro afectado, evitó las infecciones, y ayudó a mejorar la circulación dérmica, y al utilizarlo vía sistémica, redujo los radicales libres de la hipoxia y la inflamación crónica de la paciente, pero el mejoramiento de las propiedades reológicas de la sangre, fue lo que más impactó sobre la mejoría de la cicatrización.

Aún hacen falta estudios que nos muestren a ciencia cierta el mejoramiento de la microciruclación con el ozono, pero la experiencia clínica aporta una esperanza para los pacientes que de otra forma no tendrían alternativa.

Bibliografia

  1. Hernán V´lez A., Rojas M. W, Borrego J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. 7a ed. Corporación para las Investigaciones biológicas;
  2. Nitsche A. Raynaud, úlceras digitales y calcinosis en esclerodermia. Reumatol Clínica [Internet]. septiembre de 2012 [citado 12 de octubre de 2020];8(5):270-7. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1699258X12000903
  3. Verrazzo G, Coppola L, Luongo C, Sammartino A, Giunta R, Grassia A, et al. Hyperbaric oxygen, oxygen-ozone therapy, and rheologic parameters of blood in patients with peripheral occlusive arterial disease. Undersea Hyperb Med J Undersea Hyperb Med Soc Inc [Internet]. marzo de 1995;22(1):17-22. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7742706
  4. Documento oficial ISCO3. DECLARACIÓN DE MADRID SOBRE OZONOTERAPIA [Internet]. 2015. Disponible en: http://www.isco3.org
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Afudes Adminenero 5, 2022Ulceras y Varices

IMPORTANCIA DE LAS BOMBAS IMPULSO ASPIRATIVAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

DR. ARTURO GONZÁLEZ MENDOZA
DIPLOMADO EN FLEBOLOGÍA, ESPECIALISTA EN ÚLCERAS Y TERAPIA FÍSICA PARA EL LINFEDEMA
MÉDICO DE FAMILIA,
DIRECTOR CENTRO DE FLEBOLOGÍA Y ÚLCERAS DE EL SALVADOR

Introducción:

En nuestra práctica clínica, en Centro Láser de Úlceras El Salvador, la mayoría de nuestros pacientes son enfermedad venosa crónica (EVC), clasificados como CEAP 6, es decir, con úlcera activa. Como parte del protocolo que se sigue en la evaluación de la clínica, se realiza la historia clínica flebológica, donde están todas los antecedentes de importancia, así como si el paciente se ha realizado el mapeo Doppler venoso.

Comenzamos a darnos cuenta que muchos CEAP 6 o CEAP 6r, presentaban mapeos venosos “normales”, es decir, no se encontraba reflujo o insuficiencia que justificara la hipertensión venosa crónica. Pero las manifestaciones clínicas estaban ahí, por lo que recurrimos a una parte del examen físico por nosotros olvidada pero que nos dio grandes respuestas, nos referimos al ángulo de movimiento de la articulación tibio astragaliana (Range of motion ankle=plantar and dorsal flexion-ROAM). Este sencillo estudio, nos reveló deficiencias en el movimiento que pudieron llevar al fallo de bomba en el miembro inferior y como consecuencia tenemos la hipertensión venosa. En este artículo haremos una pequeña revisión de las mencionadas bombas y de cómo podemos hacer un diagnóstico de fallo de bomba empírico en los pacientes con CEAP 6.

BASES TEÓRICAS

El sistema venoso se encarga de retornar al corazón el 70% de la sangre, lo que sería sencillo si el ser humano no caminara  erguido. Mientras está en decúbito la presión de la columna de sangre de los MMII a nivel de los tobillos es de 13 cmH2O(1) ; con esas presiones el <<vis-a-tergo>> (impulso residual arterial)  y la <<vis-a-fronte>> (la aspiración en el movimiento diafragmático), son suficientes para garantizar el retorno venoso. Cuando pasamos de la posición horizontal a la vertical , la acción de la gravedad ejerce una nueva distancia entre la aurícula derecha y el suelo pasando de 13 a 120 cmH2O la presión de la columna de sangre. 

 Al permanecer de pie, estas fuerzas (vis-a-tergo y vis-a-frote), se vuelven insuficientes debido al aumento de la presión en la columna venosa, y es aquí donde aparecen en juego las bombas impulso aspirativas de los MMII (BIAS)(2). Para romper las fuerzas gravitacionales. Para poner en marcha las bombas, es necesario que el individuo comience la marcha, asumiendo que todos los mecanismos que hacen funcionar las bombas se encuentren en buen estado. 

Figura 1. De la tracción del tendón de Aquiles depende la contracción del triceps sural. Existe una relación directa entre el grado de movilidad del tobillo (ROAM=range of ankle motion) y le efectividad de la bomba de la pantorrilla. Fuente (2). 

Para comprender mejor cómo las bombas ejercen su función debemos tener presentes algunos conceptos:(3)

  1. Están insertadas en una columna de sangre contínua y no son el comienzo de una columna, en cuyo caso serían solamente impulsoras
  2. Las venas de los MMII son valvulados, direccionado hacia el corazón
  3. En consecuencia, toda compresión extrínseca sobre el mismo genera una aceleración de la columna únicamente en forma centrípeta, por su valvulación. Es la fase impulsora.
  4. En el lugar de impacto se produce una disminución del contenido venoso, en consecuencia origina un gradiente de presión con respecto al segmento que llega, este gradiente genera una aspiración, acelerando la columna que llega. Es la fase aspiratoria.

Según la autora Grisela Warszawski (2), las BIAS son las estructuras circunvecinas al sistema venoso profundo de los MMII, que tienen por objetivo impulsar la sangre venosa en forma direccional al corazón, aplicando durante la marcha sobre un segmento venoso valvulado una fuerza que tiene por resultado una compresión extrínseca rítmica que genera impulsos centrípetos y aspira el contenido sanguíneo anterógrado hacia el punto de aplicación de la fuerza impulsora.

Clasificación anatómica de las BIAS

Topográficamente se clasifican en (2):

  1.  Bomba Plantar. 
  2.  Bomba Hallux perónea. 
  3.  Bomba de la Articulación Tibioastragalina. 
  4.  Bomba muscular Sóleo- Gemelar. 
  5.  Bomba articular Poplítea. 
  6.  Bomba muscular del Cuadriceps.
  7.  Bomba plantar

En este artículo únicamente nos centraremos en la bomba plantar, la bomba articular, la bomba poplítea y la bomba veno-muscular-articular

BOMBA PLANTAR

Está representada por la suela venosa de Lejards y las estructuras que armonizan con ella. La suela venosa de Lejards es una estructura que contiene un volumen importante de sangre venosa. Durante la marcha se aplasta literalmente esta estructura, desplazando su contenido centrípetamente. Este es el primer movimiento de la columna venosa. Dentro de esta bomba entran en juego muchos conceptos anatomo-funcionales como son los planos de superficie a profundo (piel y tejido celular subcutáneo) y un sistema trabecular o de crestas destinadas a distribuir la carga recibida. La distribución de la suela venosa no es uniforme y existe una distribución lateral que hace al efectuar la marcha con mayor presión en el borde externo, la movilización es mucho mayor que cuando se hace por el borde interno.

BOMBA ARTICULAR DEL TOBILLO

El tobillo hace posible que el cuerpo se desplace hacia adelante en la marcha. Para lo cual la articulación del tobillo debe estar íntegra. Cuando el pie pasa de la dorsi extensión a la dorsiflexión, desde que el tendón de Aquiles se inserta en la tuberosidad del calcáneo, resulta estirado, ello lleva a la estimulación de una contracción isotónica de la masa sóleo-gemelar, lo cual exprime el contenido de los lagos soleares y abraza los ejes venosos profundos.

BOMBA MUSCULAR

Tiene dos tipos de contracción, la longitudinal isotónica y la local isométrica. La contracción muscular exprime los vasos venosos profundos y la red capilar que se halla en su interior impulsando la sangre venosa en forma direccional en el sentido de las válvulas. Esta sincronización entre la contracción muscular y el flujo direccional le confiere la cualidad de CORAZÓN MUSCULAR PERIFÉRICO.

Intervención  del Fisioterapeuta

Las bombas impulso aspirativas antes descritas, notamos que se componen por músculos o grupos musculares en los cuales pasa el sistema venoso perforante conectando el sistema venoso superficial con el sistema venoso profundo, indicandonos los movimientos normales que deberían mantenerse a su máxima potencia para una función eficiente  entre sistema musculoesquelético y sistema venoso, por lo tanto si una articulación se encuentra limitada también los músculos encargados de realizar los movimientos de esta estarán comprometidos, poniendo como ejemplo la articulación del tobillo veremos como el tríceps sural sufre pérdida de trofismo y este a su vez afectará el retorno venoso.

En la práctica clínica en la patología venosa crónica en Centro Láser El Salvador, una de las particularidades que hemos encontrado en nuestros pacientes es la alteración de la marcha, podemos observar marcha claudicante, no realizan por lo general choque de talón ni despegue de los dedos de los pies, observamos que su gran mayoría solo realizan apoyo plantar afectando así la mecánica propia de la marcha y por ende la función normal de las bombas impulso aspirativas de miembros inferiores,. Dándonos la pauta de limitación articular específicamente en tobillo a la flexión dorsal de pie y flexión plantar, es por ello la necesidad de una evaluación inicial tomando como dato importante el ROAM de tobillo siendo los parámetros normales de  flexión plantar: 45 y flexión dorsal: 25, haciendo un total de mas o menos 70 grados.

Además se evalúa el trofismo muscular de las BIAS y la existencia de edema, estado de la piel y la evaluación de marcha. Es importante que realicemos un sistema de evaluación continua y comparativa y examinar el miembro contralateral.

Cuando nos encontramos con limitación articular de tobillo nos puede estar indicando una incompetencia valvular  o disfunción de las bombas , ya que no cabe la menor duda que para una buena función debe darse un trabajo sincrónico entre el sistema venoso y las estructuras anatómicas circunvecinas la mayoría de los pacientes no se dan cuentan que han perdido movilidad articular.

También es importante indagar en nuestra historia clínica los antecedentes traumáticos y quirúrgicos, ya que muchos pacientes sufrieron  un esguince y nunca se trataron o pacientes han sido sometidos a  cirugías como prótesis de cadera o rodillas. 

Haber sufrido este tipo de lesiones y  no seguir un programa rehabilitador puede haber dejado secuelas como disminución de movimiento activo, anquilosis, disminución de fuerza, deformidades, alteraciones de la marcha,etc.

Figura 2.  Medición de la goniometría de la bomba articular del tobillo. Fuente: propia 

Por lo tanto es importante repasar brevemente la intervención del fisioterapeuta. En primer lugar la  evaluación al ROAM bilateral de cada paciente,  y  reevaluar de forma regular o constante, según a criterio de cada FT  para determinar la efectividad del tratamiento.

Figura 3. Imagen característica de una anquilosis de tobillo (ROAM 0). Fibrosis y engrosamiento de la cara dorsal. Es un fallo de bomba lo que produce la úlcera. Fuente: propia

Cada paciente tiene sus particularidades, nuestra intervención será de acuerdo a sus necesidades, es importante que estimulemos y promovamos el movimiento activo en nuestros pacientes,  que eduquemos y aclaremos cualquier duda,  además de explicar en qué consiste nuestro trabajo. 

En los casos de enfermedad venosa crónica, la rehabilitación vascular periférica debe enfocarse (al menos al principio), en:

  1.  Re-habilitar las bombas impulso aspirativas.
  2.  Mejorar el retorno venoso
  3. Aumentar arcos de movimiento articulares, 
  4. Mejorar fuerza muscular de los miembros inferiores,  
  5. Prevenir que aparezcan  o aumenten deformidades en pie. 

Debemos orientar a nuestros a pacientes sobre el movimiento previo que les pediremos, si es posible realizar una demostración de lo que queremos que realice y tratar de no auxiliarlo sino más bien dejar que lo realice por si mismo.

CONCLUSIÓN 

Realizar un mapeo Doppler venoso sigue siendo totalmente fundamental en la enfermedad venosa crónica, sin embargo no debemos olvidar que aunque los resultados sean normales, o no concordantes con la clínica, no significa que no existan otras alteraciones funcionales en todo el aparato que hace posible el retorno venoso desde el pie al corazón,  como es el fallo de bomba de miembros inferiores.

Hacer una evaluación para encontrar disminución en los ángulos de movimiento  es sumamente fácil, rápido y económico de hacer. En menos de 10 minutos tendremos con certeza el plan terapéutico por realizar.

Debemos recordar la importancia del manejo integral del paciente, ya que como en muchas patologías la rehabilitación por parte de un fisioterapeuta es de sumo valor para lograr resultados completos y que el paciente pueda realizar sus actividades diarias normales.

Bibliografía:

  1. Brizzio EO. Bombas impulso-aspirativas de los miembros inferiores.
  2. Belczak CEQ, Belczak SQ, Caffaro RA. REHABILITACIÓN KINESIOFISIÁTRICA VENOSA DE LOS MIEMBROS INFERIORES. 2008;11.
  3. PV PATOLOGÍA VENOSA – E.F.Li.K. Escuela de Flebología y Linfología para Kinesiólogos [Internet]. [citado 18 de agosto de 2020]. Disponible en: https://eflik.com.ar/patologia-venosa/
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Afudes Adminenero 4, 2022Ulceras y Varices

¿QUÉ SON LAS ÚLCERAS?

Estimados amigos en esta ocasión hablaremos acerca de las úlceras en las piernas. Esta enfermedad se manifiesta principalmente en mujeres, aunque en los hombres es muy frecuente, ambos de cualquier edad, predominando de los 50 años en adelante. Como saber si usted tiene una úlcera o solamente es una herida como cualquier otra. Pues bien, lo principal es el tiempo, muchas personas asocian tener «diabetes» con el tiempo en que se curan las heridas. Si la herida cierra en un tiempo prudencial, las personas creen que no presenta diabetes, y si se tarda en cicatrizar piensan que su «azucar» está alterada. Lo anterior es falso. Si bien es cierto que los diabéticos tienen la cicatrización de su piel más lenta o retrazada, existen muchas otras causas que pueden impedir la cicatrización. Si por casualidad se hizo una herida al rascarse, al sufrir un golpe, principalmente en la parte baja de la pierna (mas o menos por el tobillo), y esta herida no cierra en el transcurso de tres semanas, entonces estamos ante la presencia de una “úlcera”, pero si usted es diabético, cualquier herida con cualquier tiempo de aparición se considera una úlcera y debe ser tratada.

Úlcera en pie de un paciente diabético
Úlcera en pie de un paciente diabético

¿Cuáles pueden ser las causas de las úlceras?.

La literatura mundial acerca de las úlceras en las piernas, nos habla de causas comunes y poco comunes. Entre las causas más comunes están las úlceras provocadas por insuficiencia venosa, es decir várices. En el caso de las várices, las pacientes suelen presentar inicialmente sensación de pesadez en las piernas, dolor, calambres y manchas de color obscuro en el área del tobillo. Esta mancha es la primera manifestación de problemas venosos.

Dermatitis ocre en paciente con insuficiencia venosa
Dermatitis ocre en paciente con insuficiencia venosa

Le siguen en frecuencia, los problemas arteriales, problemas de los nervios, diabetes, obesidad (que agrava cualquier otra enfermedad), así como podemos encontrar causas poco frecuentes como vasculitis (enfermedades propias de los vasos sanguíneos), infecciosas (bacterianas, por hongos, virus o parásitos), cáncer de piel (carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, tumores secundarios que no se originan en la piel), por quemaduras o por cirugías. Lo importante que debemos saber es que la mayoría de las úlceras se tratan de manera similar, pero es el 100% debe encontrarse la causa para eliminarla definitivamente, en la medida de lo posible, para poder eliminar la úlcera. Existen actualmente muchas técnicas no invasivas para diagnosticar los problemas venosos o arteriales, un ejemplo de este es el Doppler pulsado color, el cual nos dice en tiempo real el tamaño de las venas (diámetro), si existe algún lugar donde la sangre circule en sentido contrario (reflujo) que haga que se estanque en la parte mas baja de la pierna, provocando las úlceras. La sola curación de la úlcera no garantiza su eliminación. Si usted padece de este tipo de problemas consulte a su médico para que le haga el diagnostico adecuado

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