Arturo Gonzalezjunio 21, 2022Casos Clínicos

EFECTO DE LAS PLASMA RICO EN PLAQUETAS SOBRE UNA ÚLCERA CUTÁNEA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE SHEEHAN

Palabras clave:

Úlcera cutánea, plasma rico en plaquetas, esteroides, Síndrome de Sheehan.

Key words:

Skin ulcer, platelet-rich plasma, RHYNS syndrome,

RESUMEN

Las heridas crónicas siempre representan un reto, más aún cuando hay factores agravantes como la toma de esteroides crónicamente por una enfermedad de base. Éstos pueden atrofiar la piel y disminuir la cicatrización. La paciente del caso presenta un síndrome de Sheehan, mas hipotiroidismo de más de 30 años de evolución, tiempo desde el cual ha estado tomando esteroides para controlar las patologías. La paciente sufre un traumatismo en la pierna, provocando una úlcera que no cerraba con los métodos convencionales. Se utilizó plasma rico en plaquetas en forma de gel para ayudar al cierre más rápido de la úlcera. El objetivo es mostrar al plasma rico en plaquetas como una alternativa barata y de fácil acceso para la cicatrización de heridas difíciles.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras en las extremidades inferiores crónicas son heridas localizadas en las piernas o en los pies1 que no completan su proceso de reparación hasta lograr la integridad anatómica y funcional del tejido2, , sin embargo, no existe un consenso sobre el tiempo en el que este debe completar3, ya que algunos autores expresan un período de dos a cuatro semanas3–5, mientras que otros, se refieren a seis semanas y hasta tres meses esta falta de definición de criterios dificulta el diagnóstico y el cálculo de la prevalencia6,.

La incidencia y prevalencia de las heridas crónicas se ha incrementado debido al aumento de las enfermedades crónicas y al envejecimiento de la población3,7, a lo que también contribuyen las hospitalizaciones y la institucionalización8.  Este es un problema de salud que representa una carga económica y asistencial para los sistemas de salud, afecta la calidad de vida principalmente, de los adultos mayores9 y aumenta el riesgo de muerte10,  

Se estima que las ulceras de miembros inferiores afectan a más de 49 millones de personas a nivel mundial con una incidencia de tres a cinco casos nuevos por mil personas10, con una prevalencia entre 0,1 a 0,30 %, que puede llegar hasta el 4 %. Se estima que las ulceras en los miembros inferiores se presentan en 1 a 2 % de la población adulta de Estados Unidos11.  

Las principales causas de las ulceras crónicas son los problemas vasculares (entre el 50 y el 70%) y otras como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial los traumatismos, la obesidad y los traumatismos12.

Los tratamientos más recomendados se basan en las guías de práctica clínica de Servicio Valenciano de Salud, de Canadá, Reino Unido, Australia y Bélgica13.

Uso de plasma rico en plaquetas14–16

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un hemoderivado con un alto recuento de plaquetas, que puede ser producido por varias centrifugaciones, y aunque no hay un protocolo universal sobre cómo preparar el PRP se indica que debe tener al menos 2.5-1000 x103 plaquetas/μL(de 2 a 7 veces el valor basal), aunque un reciente meta análisis describe como optima la concentración de plaquetas 1.0 x106 /μL.

Los factores de crecimiento plaquetario se encuentran concentrados en el plasma rico en plaquetas (PRP), el cual es de fácil preparación y sin necesidad de equipo costoso. El PRP dentro de sus efectos tiene activar los fibroblastos, aumentar la producción de colágeno, elastina y ácido hialurónico, consiguiendo una mejora en general de la calidad de la piel. Además, promueve el crecimiento, coagulación, proliferación y diferenciación celular, constituyendo por tanto el inicio de la reparación tisular, ayudando además en las tres fases de la cicatrización, inflamación, proliferación, y remodelación; así como para matar patógenos, remover tejido necrótico y favorecer la cicatrización.    

Los tratamientos para las heridas crónicas, es muy variado y se basa principalmente en la utilización de apósitos, y en el tratamiento de la causa para lograr la cicatrización. Pero existen casos en los que no es posible eliminar la causa, como en un trauma, y en los que no es posible eliminar los factores de cronicidad de la úlcera como el uso crónico de esteroides, sin correr riesgo de agravar una condición previamente existente.

Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar las respuestas biológicas celulares. Son mediadores biológicos que regulan la migración, la proliferación, diferenciación y metabolismo celular. Los factores de crecimiento asociados al PRP son: PDGF (factor de crecimiento asociado a plaquetas), TGF-B (Factor de crecimiento transformante beta), VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), IGF-1 (factor de crecimiento similar a insulina), HGF (factor de crecimiento de hepatocito). La concentración de factores de crecimiento es directamente proporcional a la cantidad de plaquetas, por lo tanto, el PRP, que es un concentrado de plaquetas de al menos 6 veces su cantidad normal, proporcionará grandes cantidades de estos factores favoreciendo la cicatrización de heridas tórpidas.    

El plasma fue obtenido mediante sangre venosa, fue colocado en un tubo de ensayo sin anticoagulante, en donde previamente se había colocado 1 gm de vitamina C líquida. Todo esto se centrifugó a 1,800 rpm durante 8 minutos, con doble centrifugación. Al obtener el plasma, se separa el PRP del resto, se activa mediante burbujeo de ozono a 80 mg/Nml en relación 1:1, luego se coloca en otro tubo de ensayo sin anticoagulante y se expone al calor mediante baño de maría, con agua a la temperatura del oasis (servidor de agua potable), durante 5 minutos, o hasta corroborar que se había gelificado. Al estar en forma de gel, se extrae y se coloca con una jeringa sobre el lecho de la herida, se cubre con apósito de espuma y se fija mediante adhesivo. El plasma fue colocado cada 7 días en tres ocasiones consecutivas.

Los pacientes con SHH no están exentos de sufrir traumas y heridas, pero ante el uso crónico de esteroides se necesita una aproximación diferente que tome en cuenta los efectos secundarios de los mismos. En este caso mostramos cual fue       el efecto       de plasma rico en plaquetas (PRP) como una estrategia para disminuir el efecto secundario del esteroide y lograr la cicatrización en el menor tiempo posible, en un paciente con úlcera traumática con Síndrome de Sheeham.    

Este caso nos muestra el efecto del uso de plasma rico en plaquetas en una herida crónica en un paciente tratado crónicamente con esteroides.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente femenina de 83 años, con historia de cuatro semanas de haber sufrido un traumatismo en pierna derecha, con la rama de un árbol, fue automedicada con penicilina tópica y otros remedios caseros que no recuerda, cuando no observó mejoría decidió consultar. Expresó tener antecedentes de síndrome de Sheehan, desde hace 30 años, e hipotiroidismo secundario tratada con prednisona 10 mg al día y levotiroxina 100 mg al día.  Además, una resección de cáncer basocelular en la mejilla derecha, hace diez años con nueva lesión hace 5 años, ya tratada con extirpación completa por cirujano plástico.      

Se realizó la evaluación física, la paciente caminaba con dificultad, presentaba edema del miembro inferior derecho, con índice tobillo-brazo de 0,90. Se evaluó el área de la lesión, donde presentó una úlcera de 4 cm × 2,5 cm (Figura 1). Se realizó evaluación del lecho de la herida se aplica la estrategia TIME se observa signos de colonización local.

Figura 1. Primera evaluación de la úlcera.  Lecho esfacelado y eritema peri lesional

Se le indicaron exámenes de laboratorio en los que se encontraba con leucocitosis, con dislipidemia leve, hemoglobina, hematócrito, glucosa, albúmina y fibrinógeno dentro de los valores normales y proteína C cuantitativa negativa (Tabla 1).

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

ExamenResultado
Hemoglobina12,9
Hematocrito36,9 %
Glóbulos blancos24 290 mm3
Creatinina0,96 mg/dl
Hemoglobina glicosilada5,9 %
Albúmina sérica3,9 gr/dl
Colesterol total202 mg/dl
Triglicéridos297 mg/dl
Colesterol de baja densidad93,4 mg/dl
Colesterol de alta densidad49,2 mg/dl
Fibrinógeno125,0 mg/dl
Proteína C cuantitativanegativo

Intervención terapéutica

Se realizó una curación cada semana, durante 8 semanas semanas, la curación consistía en el desbridamiento cortante de la herida, seguido de la colocación de una gasa con agua ozonizada a 80 ųg/NmL, luego se colocaba la extremidad dentro de una bolsa plástica durante 15 minutos para la colocación de ozono tópico, posteriormente se colocaba el apósito hidropolimérico de plata. En la 4 semana, se sustituyó la colocación del apósito por la aplicación de PRP y la colocación posterior de un apósito secundario.

Se aplicó      compresión terapéutica multicomponente      con almohadillado y 1 venda de baja elasticidad      aproximada de unos 32 mmHg aplicada desde la base de los dedos hasta debajo de la rodilla para conseguir un gradiente de presión lo suficientemente efectivo como para controlar el edema y se le indicó a la paciente que deambulara.

Figura 2. Úlcera en la tercera aplicación de PRP.
Figura 3. Evolución de la úlcera en la cuarta  aplicación de PRP .

DISCUSIÓN

El uso crónico de esteroides tiene muchos efectos secundarios ampliamente conocidos; las alteraciones en la cicatrización provocadas por éstos es algo que no se ha tomado en cuenta en los pacientes con uso de por vida de este medicamento como con el síndrome de Sheeham, El tratamiento etiológico de la úlcera es fundamental para lograr su cicatrización, Existen varios factores que impiden o retrasan la cicatrización entre ellos se pueden mencionar el uso de esteroides.

Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos pero hay uno que interesa en el caso de la cicatrización el cual es la inhibición de la inflamación y supresión de la respuesta inmunitaria; ambos podrían llevar a la cronicidad de una herida independientemente de la causa de ésta, Estudios sobre cómo afecta la prednisona a la cicatrización en pacientes con trasplantes de pulmón encontró índice de colágeno significativamente menor que en los grupos de comparación (4), Aunque existen estudios que indican que la prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día no tienen efecto sobre la cicatrización en heridas abdominales experimentales. Los efectos de los esteroides en la piel y los tejidos blandos pueden ser atrofia dérmica aparición de púrpura acné hipertricosis alopecia estrías aumento de la frecuencia de cáncer de piel (pero no de melanoma) así como la reparación de heridas asépticas es inhibida por los corticoides.

Los efectos secundarios de los esteroides son bien conocidos pero hay uno que interesa en el caso de la cicatrización el cual es la inhibición de la inflamación y supresión de la respuesta inmunitaria; ambos podrían llevar a la cronicidad de una herida independientemente de la causa de ésta, Estudios sobre cómo afecta la prednisona a la cicatrización en pacientes con trasplantes de pulmón encontró índice de colágeno significativamente menor que en los grupos de comparación. Aunque existen estudios que indican que la prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día no tienen efecto sobre la cicatrización en heridas abdominales experimentales. Los efectos de los esteroides en la piel y los tejidos blandos pueden ser atrofia dérmica aparición de púrpura acné hipertricosis alopecia estrías aumento de la frecuencia de cáncer de piel (pero no de melanoma) así como la reparación de heridas asépticas es inhibida por los corticoides.

La paciente obtuvo epitelización del 100% del lecho de la herida en tres semanas luego de iniciada la colocación de PRP siendo seguro sin riesgo de infección o transmisión de enfermedades.  En numerosos estudios se ha reconocido que el PRP mejora y acelera la regeneración de los tejidos donde se aplica, sin efectos secundarios conocidos, Es capaz de Aún con los efectos adversos del uso crónico de esteroides, La colocación del PRP en úlceras es una terapia complementaria barata de fácil aplicación que acelera de forma segura la epitelización de los pacientes por lo que debería estar disponible en todas las clínicas que se dediquen a la curación de úlceras,

          ASPECTOS ÉTICOS         

Se ha respetado la confidencialidad de la paciente así como el uso de sus datos personales, Se obtuvo el consentimiento informado para la escritura de este caso,

Referencias bibliográficas

1, Singer AJ Tassiopoulos A Kirsner RS, Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers Campion EW editor, N, Engl, J, Med, 2017;377(16)1559–1567, doi10,1056/NEJMra1615243

2, Lazarus GS Cooper DM Knighton DR Margolis DJ Percoraro RE Rodeheaver G Robson MC, Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing, Wound Repair Regen, 1994;2(3)165–170, doi10,1046/j,1524-475X,1994,20305,x

3, Kyaw B Järbrink K Martinengo L Car J Harding K Schmidtchen A, Need for Improved Definition of ”Chronic Wounds” in Clinical Studies, Acta Derm, Venereol, 2018;98(1)157–158, doi10,2340/00015555-2786

4, Leaper DJ Durani P, Topical antimicrobial therapy of chronic wounds healing by secondary intention using iodine products, Int, Wound J, 2008;5(2)361–368, doi10,1111/j,1742-481X,2007,00406,x

5, Sen CK, Human Wounds and Its Burden An Updated Compendium of Estimates, Adv, Wound Care, 2019;8(2)39–48, doi10,1089/wound,2019,0946

6, Dubhashi SP Sindwani RD, A Comparative Study of Honey and Phenytoin Dressings for Chronic Wounds, Indian J, Surg, 2015;77(S3)1209–1213, doi10,1007/s12262-015-1251-6

7, Wicke C Bachinger A Coerper S Beckert S Witte MB Königsrainer A, Aging influences wound healing in patients with chronic lower extremity wounds treated in a specialized wound care center, Wound Repair Regen, 2009;17(1)25–33, doi10,1111/j,1524-475X,2008,00438,x

8, da Rosa Silva CF Santana RF de Oliveira BGRB do Carmo TG, High prevalence of skin and wound care of hospitalized elderly in Brazil a prospective observational study, BMC Res, Notes, 2017;10(1)81, doi10,1186/s13104-017-2410-6

9, Posnett J Franks PJ, The burden of chronic wounds in the UK, Nurs, Times, 2008;104(3)44–45,

10, Salenius J Suntila M Ahti T Huhtala H Vaalasti A Salmi T Kimpimäki T, Long-term Mortality among Patients with Chronic Ulcers, Acta Derm, Venereol, 2021;101(5)adv00455, doi10,2340/00015555-3803

11, Alavi A Sibbald RG Phillips TJ Miller OF Margolis DJ Marston W Woo K Romanelli M Kirsner RS, What’s new Management of venous leg ulcers, J, Am, Acad, Dermatol, 2016;74(4)627–640, doi10,1016/j,jaad,2014,10,048

12, Werdin F Tennenhaus M Schaller H-E Rennekampff H-O, Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds, Eplasty, 2009;9e19,

13, Quality of clinical practice guidelines on deterioration of skin integrity, An, Sist, Sanit, Navar, 2017;40(3)489–490, doi10,23938/ASSN,0116

14, De la Torre Barbero MJ Estepa Luna MJ Rubio Moreno J, Uso del Plasma Rico en Plaquetas para el tratamiento de las úlceras de miembro inferior, Estudio piloto, Revista de Enfermería Vascular, 2020;3(6)15–21,

15, Castro-Piedra SE Arias-Varela KA, Actualización en plasma rico en plaquetas, Acta Médica Costarricense, 2019;61(4)142–151,

16, Carter MJ Fylling CP Parnell LKS, Use of platelet rich plasma gel on wound healing a systematic review and meta-analysis, Eplasty, 2011;11e38,

17, Díaz Herrera MÁ Baltà Domínguez L Blasco García MC Fernández Garzón M Fuentes Camps EM Gayarre Aguado R Girona Zaguirre M, Manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores, 2020,

18, Rahim K Saleha S Zhu X Huo L Basit A Franco OL, Bacterial Contribution in Chronicity of Wounds, Microb, Ecol, 2017;73(3)710–721, doi10,1007/s00248-016-0867-9

Más Información
Arturo Gonzalezmarzo 10, 2022Ulceras y Varices

PATRONES VENOSOS PATOLÓGICOS MÁS COMUNES

DIAGNOSTICO CLÍNICO

El examen físico de los pacientes debe realizarse en bipedestación y pidiendo al paciente que adopte las posiciones indicadas en la fig 1. Estas nos ayudarán a ver todas las dilataciones en las caras de los miembros. Dentro del examen se debe hacer la mínima exploración básica de enfermedad arterial periférica (EAP), esta es la palpación de pulsos, ya que, según estudios, los CEAP5 y 6 hasta el 42% tienen EAP moderada a severa. Además, se debe evaluar el ángulo de movimiento del tobillo, y la existencia de trastornos que puedan clasificar la úlcera en el CEAP como edema o cambios tróficos.

Posiciones recomendadas para tomar las revisión clínica y toma de fotos de los pacientes

Este artículo no es un tratado de anatomía, en el que se evalúan las variantes anatómicas mas comunes, así como las más raras. Este escrito trata de orientar al flebólogo clínico, o al médico que se topa con paciente con enfermedad venosa, sobre las presentaciones clínicas más frecuentes y las posibles causas anatómicas, con el objetivo de orientar la solicitud del mapeo venoso, u orientar el estudio si es el mismo flebólogo quien lo realiza (esta última sería la situación ideal).

Antes de enviar un estudio venoso es necesario e indispensable realizar en examen físico detallado, el cual nos de una aproximación diagnóstica lo mas certera posible. Para eso puede ser de utilidad utilizar la historia clínica flebológica

¿Porqué es importante buscar patrones?

En el cuerpo humano, la mayoría de las veces, los órganos se enferman de la misma manera, con contadas excepciones, una enfermedad provocará los mismos patrones, en la mayoría de los individuos.  El éxito del tratamiento de las várices radica en la identificación adecuada del shunt o corto circuito veno venoso, y su tratamiento adecuado.

 La vena safena mayor (VSMA) es la que mas frecuentemente está afectada, y solamente un 12% de las várices se asocian con VSME (VSME)(1). La mayoría de problemas venosos derivan de una incompetencia de la unión safeno femoral (USF), aunque sus manifestaciones se presenten en la pantorrilla o tobillo, por lo que establecer una estrategia terapéutica adecuada nos ayudará a identificar el origen de los corto circuitos venosos, así como de su tratamiento adecuado.

Anatomía Regional

El miembro inferior  se divide artificialmente en 8 cuadrantes-lateral, medial, anterior y posterior, sobre y debajo de la rodilla(2). La comprensión de dichos patrones ayudará al flebólogo y al médico general a tener una mejor comprensión del origen de las várices.

Fig 1. Descripción de los cuadrantes de los MMII

  1. Muslo Medial
  1. Vena Pudenda: puede ser vista extendiénse desde los genitales externos. Indica reflujo a través de la tributaria pudenda de la VSMa. En la mayoría de los casos la USF no está involucrada.
  2. Unión safenofemoral incompetente: muy rara vez es visible la USF abultada cuando es incompetente, aunque existen excepciones en pacientes muy delgados con un reflujo muy grande
  3. Reflejo oculto de la USF (solamente palpable al estar de pie)
  4. Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias mediales) de la VSMA:
  5. Conexión de los perforantes antes llamados Hunterianos: el reflujo de la perforante antes llamada de Hunter ahora llamada perforante medial del muslo, es debida típicamente a reflujo a través de la vena femoral (antes llamada femoral superficial, nombre incorrecto, por cierto). El reflujo por debajo del muslo medial también se ha atribuido a la falla de perforantes antes llamada de Dodd. La relación de las várices en esta zona tiene asociación infrecuente (5%) de problemas de reflujo de la USF
  6. Dilatación sacular de la vena safena distal (justamente sobre la rodilla): en la porción mas distal del muslo medial, por encima de la rodilla, la VSMa se vuelve mas superficial y con un trayecto posterior, por lo que puede ser evidente como un segmento vulvoso agrandado. La causa más frecuente es el reflujo desde la USF.

Fig. 2 Muslo medial, muy probablemente exista insuficiencia de la perforante antes llamada de Hunter

Fig. 3 Dilatación sacular de la parte distal de la VSMA
A la izquierda, dilatación venosa en la cara interna del muslo. A la derecha podemos ver el mapeo venoso, en el que se nota la indicación de que ya fue safectomizada y la várice proviene de una perforante de muslo.

Es necesario aclarar que cuando existen várices en el muslo medial, no siempre existirá reflujo en la unión SF.

Fig. 4. Telangiectasias en la cara medial de muslo

2. Muslo posterior

  1. Glúteo superficial: es el patrón venoso predominante en la parte posterior del muslo, y se refiere a la dilatación de la vena glútea superficial. Con frecuencia aparece desde el pliegue glúteo y desciende por toda la cara posterior del muslo. Muchas telangiectasias de la cara posterior del muslo se originan en esta vena. o que más frecuentemente se puede observar en el muslo posterior es una vena epifascial zigzagueante, cuyo origen puede estar en la región glútea. Esta vena puede ser la vena llamada terminación craneal de la VSME o vena safena menor del muslo, que se une por medio de una perforante   se une a la glútea inferior la cual es tributaria de la ilíaca interna. Pero las venas glúteas son dos quedando la glútea superior la cual es la tributaria de mayor calibre de la ilíaca interna. Para identificar el origen es necesario realizar Doppler color.
  2. Perforantes del muslo posterior que vacían en el SVL: las llamadas venas perforantes del muslo posterolateral (PMPL), han demostrado tener conexión con las venas profundas del muslo posterior, aproximadamente a 3.8 cm de profundidad, que difícilmente se ven en el ultrasonido.
  3. Extensión cefálica de la VSMe (antes de Giacomini): esta es una vena anastomótica entre la VSMa y VSMe, cuyo sentido es de la menor a la mayor. Típicamente corre por la parte medial del muslo posterior que cursa al muslo posterior. Esta vena recibe el nombre de extensión cefálica de la VSMe únicamente cuando está situada en el muslo posteroinferior.
  4. USP incompetente
  5. VSMa (muy raro)
Fig. 5. Glúteo posterior.

Muslo Lateral

  • Sistema venoso lateral (Albanese): Generalmente es un patrón venoso estético en la cara lateral externa del muslo. Estas venas pueden originarse (cuando son patológicas) de perforantes que se comunican con la vena poplítea. Muy frecuentemente se originan como várices o telangiectasias debido al reflujo a través del SVL, el tratamiento exitoso de las redes de telangiectasias depende de la ablación del reflujo que las origina. El Dúplex no es necesario cuando al examen físico solo se encuentran venas patológicas en el muslo lateral.
  • Tributaria anterolateral de a VSMa: cuando existe esta varicosidad atraviesa el muslo anterior completo e interactúa con el SVL, pudiendo provocar telangiectasias en el SVL difíciles de tratar.
  • Ramificación varicosa de la VSMe: es raro que aparezca en esta zona, pero cuando lo hace, aparece debajo de la fosa poplítea.
Fig. 6 Tributaria antero lateral de la VSMa

Muslo Anterior

  • Tributaria anterolateral de la VSMa: esta vena puede presentarse típicamente en la cara anterior del muslo, y es muy visible cuando es patológica y puede seguirse clínicamente hasta la ingle. Es importante mencionar que puede existir aún con USF competente.
  • Reticulares del pliegue inguinal: cuando se presentan están acompañadas frecuentemente por reflujo de la rama pudenda de la región genital.
  • USF incompetente: aunque no es frecuente que aparezca en reflujo en este lugar por unión incompetente, siempre es necesario tomarla en cuenta. Al evaluar la USF con Doppler, podemos encontrar USF competente, tanto en su válvula terminal como terminal, pero encontrar un reflujo a nivel del sitio de unión de la VSAA con la VSMa.  
  • Ramificación de las venas axiales superficiales (tributarias laterales) SVL
  • Ramas anteriores pequeñas de SVL
  • Patelar: se extiende hacia la patela que a menudo presenta una comunicación entre la tributaria de la VSMa y las venas reticulares peripatelares que se comunican con el SVL.
Venas afluentes de la USF.

Fig. 7. Vena dilatada en la cara anterior de muslo, posiblemente se trate de la VSAA con reflujo, no necesariamente desde la USF

Fig. 8 Várices en cara anteromedial de muslo, muy probablemente por reflujo en vena safena accesoria anterior

Fig. 9. Dilatación muy probablemente de la patelar

Pantorrilla Posterior

  • VSMe:  esta vena incluso cuando es varicosa es difícil de ver, por lo que siempre es necesario realizar una inspección con Doppler.
  • Perforante de la pantorrilla media de la VSMe:  es una perforante que conecta la VSMe con la superficie. Puede existir reflujo en esta perforante sin estar comprometida la USP.
  • Tributarias de la VSMe : las varicosidades más grandes en la cara posterior de la pierna, en la región del tendón de Aquiles y lateral a éste, pueden indicar reflujo en la VSMe. Aunque cuando está cerca del tobillo puede aparecer reflujo de la VSMa también.
  • SVL:  el sistema venoso lateral puede ocasionar telangiectasias en la cara posterior de la pantorrilla.
  • VSMa: aunque es raro que se presente una dilatación de la VSMa en la cara posterior de la pierna, siempre que existan varicosidades que provengan de la cara medias de la pierna, debemos pensar que la VSMa puede estar involucrada.
Fig. 10. Dilatación venosa que sugiere un reflujo en la USP

Fig. 11 Dilatación que puede tratarse de reflujo de la USFP o bien una terminación cefálica de la VSMe con inserción baja con reflujo
Fig. 12 Venas reticulares del SVL que terminan en telangiectasias en la fosa poplítea

Pantorrilla Medial

  • Varicosidades de la rama de la VSMa: es muy frecuente que el reflujo de la VSMa, pueda extenderse hasta la pierna, dando como resultado, varicosidades en la cara medial de la pierna. A pesar que no hay (en la mayoría de los casos), várices en el muslo, el reflujo puede provenir desde la USF, por lo que es necesario realizar el Mapeo venoso para descartarlo
  • Reflujo de la perforante del 1/3 proximal de pierna cara medial (antes llamada de Boyd): la nomenclatura de estas perforantes ha cambiado y ahora se nombran según las localizaciones.
  • Rama de la VSMa del muslo.
Fig. 13 Gran dilatación de la tributaria de la VSMa originada por reflujo de la USF
Fig. 13 dilataciones de tributarias de la VSMa en tercio medio y distal de pierna

  • Pretiabial
  • Vena tibial anterior superficial: es una vena que atraviesa la meseta tibial anterio y que es evidente al tener reflujo. Según algunos autores, la mayoría de las veces el aparecimiento de esta várice es independiente del reflujo de USF.
  • Tributarias de la VSMa: puede presentarse como varicosisdades en la cara anterior y medial de la tibia.
Fig. 14 Dilataciones de tributarias de la VSMa

Fig. Vena tibial anterior dilatada con perforante pretibial incompetente

Fig. Tributarias de la VSMa dilatadas presentes en la cara pretibial

Fig. A la izquierda tenemos la nomenclatura antigua de las perforantes, la cual era por epónimos, y a la derecha la nueva nomenclatura por localización anatómica

Bibliografia

1.             Weiss RA, Margaret A. Weiss, Karen L. Beasley. Escleroterapia y Tratamiento de las Venas. 2.a ed. AMOLCA;

2.             Ramelet AA. Flebologia estetica. Teleangiectasie: possibilità terapeutiche. EMC – Cosmetol Medica E Med Degli Inestetismi Cutanei [Internet]. marzo de 2019 [citado 5 de febrero de 2023];16(1):1-6. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1776031319416420

3.             3 Conceptos básicos de la circulación terminal.pdf.

4.             Weiss RA, Weiss MA, Beasley KL. Escleroterapia y tratamiento de las venas. Segunda. AMOLCA;

5.             Collares F, Faintuch S, editores. Varicose veins. New York: Thieme; 2017. (Practical guides in interventional radiology series).

Más Información
Julajupsoctubre 22, 2021Ulceras y Varices

Como hacer una historia clínica flebológica

Probablemente estás leyendo esto porque ya me has escuchado en algún momento, o alguna de las charlas que he dado sobre la flebología clínica, y te has dado cuenta que la historia clínica flebológica es muy importante. Es posible que en este momento ya  descargaste la historia clínica flebológica que acostumbro regalar a mis seguidores. Quiero complementar ese regalo con este artículo, en el cual  te explico paso a paso cómo llenarla, y con el tiempo irás incorporando tus propias observaciones.

Si no la has descargado puedes hacerlo en formato editable aquí

¿Por qué una historia flebológica?

Muchos médicos durante su formación aprenden a realizar una historia clínica “completa” como me decían muchos de mis maestros, lo cual está muy bien cuando estamos ante problemas poco diferenciados o “bizarros”, en los cuales es necesario tener toda la información disponible. Pero cuando estamos ante un problema específico como el flebológico, nos conviene más, centrarnos en el problema por el cual nos han consultado, para no dejar escapar ningún detalle.

La prevalencia de la enfermedad venosa crónica (EVC), es menospreciada y a veces dejada como «estética», cuando es todo lo contrario. Hay estudios que afirman que la prevalencia de EVC ronda el 80% de la población adulta, y de estos del 1 al 2% tendrán úlcera en algún momento (1).

Vamos a comenzar a detallar las partes de la historia clínica.

  1. Datos generales

Es importante conocer la edad, el sexo, la ocupación del paciente, ya que si bien es cierto existen edades en las que la enfermedad venosa es más prevalente, ahora sabemos que podemos tener pacientes desde la infancia con problemas venosos, lo que no debería extrañarnos. No podemos asumir que únicamente las personas mayores tendrán várices o enfermedad venosa crónica.

  • Actividades a las que se dedica: Los factores que más predisponen a padecer de EVC son estar de pie y estar cerca de fuentes de calor. En consecuencia, las ocupaciones que más riesgo tienen son las que están más tiempo de pie y frente a una fuente de calor: cocineras, mujeres que planchan, en los países de Latino América, las que hacen tortillas y platos típicos que se comen en varias de las comidas al día como las pupusas en El Salvador. Cualquier dato que nos indique si las labores diarias son un factor de riesgo para la enfermedad venosa se anotará en este apartado.
  • Escolaridad: En los datos generales, a nosotros nos ha servido de mucho colocar la escolaridad, ya que no es lo mismo, explicar la EVC y su evolución a alguien que no puede leer y escribir, que a un ingeniero por ejemplo (los casos son extremos a propósito para hacer notar el punto). Y cuando los pacientes son de la tercera edad, lo mejor es que siempre estén acompañados de un familiar.
  • ¿Cuántas horas pasa de pie en su día normal?: esta es una pregunta que nos da idea de como la ley de la gravedad puede influir en el o la paciente. También conviene preguntar sobre las horas que pasa sentado, ya que muchas de las ocupaciones actuales en oficinas, bancos, etc. Implican estar sentado más de 5 horas al día, lo que también vuelve deficiente la bomba muscular de la pantorrilla, provocando EVC.
  • ¿Cómo nos conoció?: esta pregunta va orientada a cómo el paciente se enteró de nuestra clínica y de nuestros servicios. Si el ámbito donde trabaja es la consulta privada, este dato es muy importante ya que nos hace saber si la inversión que estamos haciendo en publicidad está siendo efectiva. Actualmente muchos de nosotros tenemos personas que manejan nuestras redes sociales, e invertimos alguna cantidad en anuncios publicitarios en Facebook, Instagram, etc., y es necesario saber si todos esos “likes” nos retribuyen económicamente el gasto. Esta lógica se aplica a los anuncios en radio, televisión, periódico, etc. Es una manera indirecta de medir la efectividad de la publicidad.
  1. Enfermedad actual
  • Las molestias que se presentan en las piernas, no siempre son las mismas para todos los pacientes, incluso no son las mismas para ambas piernas. En ocasiones el o la paciente se presenta al consultorio con “arañitas” que se ven feas en la pierna derecha, pero al hacer el interrogatorio de los síntomas nos damos cuenta que es la pierna izquierda la que presenta más sintomatología (o viceversa). En ese caso debemos explicarle que, aunque su consulta sea por un problema estético, la EVC está instalada también en la otra pierna y es necesario ponerle atención. Nuestra obligación como médicos es informar al paciente sobre la gravedad de la enfermedad, y el paciente decidirá si continúa el proceso diagnóstico. Una de las estrategias que más nos ha funcionado es tener un “muestrario” impreso o digital, de todas las etapas de la EVC, y hacerle ver que las arañitas son solo la primera etapa de la enfermedad, la cual puede con el tiempo empeorar y llegar a úlcera. El tiempo de evolución de los síntomas no siempre puede coincidir con el aparecimiento de las várices, es decir, que la paciente puede tener algunas venas dilatadas asintomáticas desde hace 5 años, pero desde hace dos años ha comenzado a notar que le duelen o le arden, lo que la hace consultar.

El momento del día en el que se presentan los síntomas, también es importante. No es lo mismo que un paciente sienta pesadez o inflamación en sus piernas al final del día, que si amanece con inflamación que no ha desaparecido a pesar de haber permanecido en decúbito toda la noche. Esto último puede ser producto de un daño en el sistema linfático y ya podríamos estar en presencia de un flebolinfedema, por lo que es necesario ponerle atención.

  1. Antecedentes personales

Más allá de lo obvio, como si el paciente presenta enfermedades concomitantes como diabetes, hipertensión, alergias a medicamentos, enfermedades autoinmunes, etc. Es necesario conocer historia de hemorroides, várices vulvares o varicocele. Presentar varicocele o várices vulvares puede llevarnos a pensar en otros diagnósticos cómo síndrome de congestión pélvica o también el síndrome del cascanueces. (puedes ver un artículo al respecto aquí).

En cuanto a los medicamentos, haremos énfasis en los que pueden tener efecto directo sobre los MMII, los antihipertensivos que pueden provocar edema de MMII, como la amlodipina, o la beta bloqueadores se preguntarán en este apartado. Ya que, si el paciente presenta edema, sin ninguna otra sintomatología venosa, probablemente con el cambio de medicamento mejoraría y no habría necesidad de hacer nada mas.

Dentro de los medicamentos que pueden ser importantes están los diuréticos tiazídicos que producen calambres e impotencia (que es un síntoma de insuficiencia arterial periférica). Los antagonistas beta adrenérgicos pueden producir impotencia. La reserpina, la guanetidina y el guanadrel (antihipertensivos adrenérgicos de acción central) producen estancamiento venoso en las extremidades. Las dihidropiridinas pueden producir edema de los MMII. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina pueden producir angioedema.

  • La caminata es uno de los mejores ejercicios para la circulación venosa, las horas a la semana es muy importante. No se considera ejercicio la caminata al trabajo.
  1. Antecedentes familiares

En un paciente que no tiene evidencia de enfermedad venosa (CEAP 0), o que está en las primeras etapas de la enfermedad (CEAP 1), la historia familiar nos dará un pronóstico muy fiable del riesgo de este paciente de sufrir de várices o úlcera. Un paciente con antecedentes de uno de los padres con várices tiene más o menos un 25 a 50% de probabilidades de sufrirlas, pero si ambos padres las tienen, la probabilidad aumenta a 90%. Esto debemos sumarlo a los hábitos laborales y ejercicio que realice, ya que, aunque se tenga alta probabilidad de sufrir de EVC, el ejercicio y los hábitos de la vida diaria pueden ayudar a detener el progreso de la enfermedad. En todo caso, es nuestro deber advertirle las que podría pasar si la enfermedad progresa en el tiempo.

  1. Antecedentes obstétricos

hay pocos estudios la respecto, se sabe que la prevalencia de EVC en embarazos es de 40%, y afectan mas frecuentemente a multíparas que a primíparas(2),por lo que se vuelve un motivo de consulta para los médicos de primer nivel, obstetras, pero muy pocas veces al flebólogo.

Son numerosos los mecanismos que durante el embarazo pueden favorecer la aparición de EVC

  1. Factor genético: una debilidad de la pared venosa preexistente favorece que durante el embarazo aparezcan manifestaciones clínicas
  2. Factor hormonal: durante los primeros 4 meses, el aumento del nivel de estrógenos actúa a nivel del sistema reinina angiotensina, provocando un aumento del volumen plasmático y eritrocítico. Este aumento es de 40 a 50% mayor con respecto a la no géstante, y alcanza su pico máximo alrededor de la semana 32. Este es un cambio beneficioso para la embarazada ya que la protege de la hipotensión durante el tercer trimestre por la acumulación de sangre en los miembros inferiores, también favorece el desarrollo de EVC. Por otro lado la progesterona producida inicialmente por el cuerpo lúteo y el ovario, y posteriormente la placenta, actúa a nivel de la fibra del músculo liso relajándola, provocando disminución en la tolerancia de la pared del vaso para soportar la hipertensión venosa.
  3. Factor mecánico: está demostrado mediante Eco-Doppler que el útero gestante puede llegar a ocluir completamente la vena cava (sobretodo en el decúbito o supino derecho). Pero además el aumento de la presión intrabadominal tiene por si mismo efecto sobre la vena cava, las ílíacas y las uterinas, retrasando la velocidad de la corriente venosa y aumentando el reflujo venoso

El uso de hormonas femeninas es un factor agravante en la EVC, y es preciso conocer durante cuánto tiempo, qué tipo, y el motivo por el cual las tomó. Hemos tenido pacientes nulíparas que toman anticonceptivos orales debido a un problema ovárico. En caso de que la paciente tome las hormonas como anticonceptivo, tenemos que contactar con su ginecólogo para conocer las opciones para un cambio, esto si la enfermedad venosa lo amerita. Con mayor razón si la paciente presenta várices y toma las hormonas por problemas ováricos o como anticonceptivo. Será el diálogo entre los especialistas el que determinará si es necesaria una sustitución, y por cual medicamento debe sustituirse.

Si la paciente está embarazada en el momento de la consulta flebológica, se le tiene que explicar que es necesario esperar a la terminación del embarazo y la lactancia para poder hablar de un tratamiento para la EVC. Si podemos con toda seguridad recomendar el uso de medias de compresión a las embarazadas para evitar edema de los MMII o la aparición de várices durante el embarazo. Ya que existen estudios que demuestran la efectividad del uso de medias en la reducción de nauseas y vómitos durante el embarazo.

El número de embarazos nos indica a qué tanta presión ha estado sometido el sistema venoso de los MMII. Recuerden que una paciente que no toma anticonceptivos, y es sexualmente activa, siempre puede estar embarazada, y como precaución profesional, debemos eliminar la posibilidad.

  1. Antecedentes Flebológicos

Esta parte explora si el paciente ha tenido tratamientos con anterioridad, cuáles tratamientos, y por qué los abandonó. Explorar efectos secundarios a tratamientos (manchas por esclerosis, dolor, etc.), muchos de los cuales son esperados, pero la falta de información al paciente le hace parecer como algo malo. Muchos de los abandonos en los tratamientos son por desinformación de los pacientes acerca de los efectos secundarios, tiempos y número de sesiones (en el caso de las telangiectasias). También es útil preguntar sobre la compresión con medias o vendas, al preguntar a los pacientes si alguna vez la han utilizado. La mayoría dice que no, pero si preguntamos en seguida, ¿pero se la han recetado?, muchos dirán que si, es entonces donde preguntamos ¿Por qué no se las puso?, y es entonces que la mayoría dice que es porque es muy difícil ponerlas, esto se convierte en una oportunidad para nosotros para fidelizar al paciente, enseñando la técnica correcta para colocar las medias.

  • Escleroterapia: necesitamos saber cuantas sesiones, en que parte de las piernas se las hizo, si terminó el tratamiento y ahora se presenta con nosotros con nuevas telangiectasias, o si no terminó por alguna razón. Si cuando la esclerosaron tuvo malas experiencias, manchas, matting, o cualquier efecto secundario que la hiciera suspender el tratamiento.
  • Laser/Radiofrecuencia: igual que el tratamiento anterior es importante saber si fue dada de alta y se presenta con recidiva o si existió algún efecto secundario que hiciera que no pudiera terminar o cualquier detalle que haya impedido ese tipo de tratamiento (por ejemplo, que el anestesista no le haya dado la autorización para pasar a sala de operaciones).
  • Cirugía: aquí podemos incluir si fue una safenectomía abierta, o ligadura de paquetes, en que parte de la pierna se las hizo, etc. Igual que el resto es necesario saber si fue dada de alta o desertó del tratamiento. De esa forma podemos buscar las cicatrices y sospechar el origen de las nuevas várices.
  • Otro: ¿Qué incluimos aquí?, tratamientos con cremas, remedios caseros, acupuntura, terapia neural, cualquier otro tratamiento que el paciente haya tenido para su problema venoso, independientemente de si ha funcionado o no

Nota importante:

A mi parecer, es de rigor recabar estos datos de tratamientos previos, con el objetivo de conocer los posibles efectos secundarios y rechazos del paciente a ciertos tipos de procedimientos. En NINGÚN caso, se pregunta sobre el nombre del médico que realizó los procedimientos, y mucho menos se comenta sobre el tratamiento dado, si nos parece que no fue el adecuado, lo mejor es tomarlo para nosotros mismos, sin externar a nuestro paciente. Recuerden, que el tratamiento adecuado para mi, puede no serlo para otro colega, lo que no lo hace bueno ni malo

  1. Examen físico

Esta es la primera aproximación visual a la situación del paciente. Es preciso antes de intentar colocar algún aparato como transiluminador, evaluar con los ojos y tocar. Esto nos dará un panorama mucho más confiable para saber donde transluminar, o que es lo que hay que buscar. Y además nos dará una aproximación clínica de que es lo que debemos pedir al radiólogo en el Doppler color.

En la historia se encuentran los símbolos que se utilizarán para colocarlos en la figura de las piernas, lo que nos dará a simple vista una idea de la gravedad del paciente, y de los tratamientos a seguir.

Video 1. Auscultación con Doppler lineal. Esta auscultación tiene una sensibilidad entre el 80 y el 92%, y especificidad entre 73 y 92% (2)

Clasificación CEAP

La clasificación CEAP (C: clínica, E: etiología, A: anatomía y P: patofisología), es la escala universalmente aceptada para clasificar los problemas venosos (Evidencia 1A). Esta clasificación nos sirve para orientar el tratamiento del paciente. La clasificación CEAP se trata en otro artículo de este blog, puedes verlo aqui

  1. Plan terapéutico

Dentro de este apartado, colocarás según decidas cual es el plan de manejo o tratamiento, si deseas mandar el mapeo venoso mediante Doppler, si necesitas realizar el índice tobillo brazo, si decides que vas a esclerosar y no necesitas más estudios, si necesita compresión y de qué fuerza, etc. Aquí es donde lo escribirás.

Estoy seguro que cuando implementes la historia clínica flebológica en tu consultorio, te ahorraras inconvenientes y podrás hacer mejores diagnósticos. Como de todos modos seguiremos en contacto, me encantará saber cómo te fué con la historia que te regalé.

Nos vemos pronto

Dr. Arturo González Mendoza

Bibliografia

1. Albornoz PA. Impacto social de la enfermedad venosa. Revista Flebología. 2017;43(3):44-50.

2. Rodríguez-Nora B, Álvarez-Silvares E. Actualización del tratamiento de la insuficiencia venosa en la gestación. Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. mayo de 2018 [citado 2 de julio de 2021];44(4):262-9. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1138359317303283

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